（南京市六合区马鞍街道社区卫生服务中心 江苏南京 211500）
【摘要】目的：评估术前腹部超声对腹腔镜胆囊切除术（LC）难度的预测的价值。方法：对本院268例LC的难度和术前腹部超声进行回顾性分析研究。术前超声检查包括胆囊轮廓、大小、壁厚度、胆汁透声、囊内结石、胆囊周围及calot三角、胆总管直径等。结果：术前超声诊断与LC的诊断符合率达99.3％，术前超声对LC的难度预测准确率高达94％，超声的正确诊断为LC提供了较好的手术依据及便于胆石症患者选择适宜的手术方式。结论：术前超声诊断胆囊及胆道疾病准确性高，对LC手术的难度有较好的预测作用。
【关键词】术前超声；腹腔镜胆囊切除术；难度；预测
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）17-0096-02
腹部B超是诊断胆囊疾病的首选方法[1]，随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）成为治疗胆囊疾病的重要措施[2]，主要用于急慢性胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉等治疗。但在胆囊炎症、萎缩及局部解剖欠清时，手术的难度大大增加，中转开腹的几率也增加。因此术前做好评估，对于降低手术风险有重大的意义，为此就术前超声检查和手术资料进行回顾性分析，结果发现有几项指标能够预测LC难度。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年至2010年诊治的胆囊结石患者268例，男122例，女146例，年龄在18～75岁，平均52.5岁，其中慢性胆囊炎合并胆结石238例，胆囊息肉22例，无结石性胆囊炎8例。有腹部手术史6例，所有病例术前均排除肝外胆道梗阻（即胆总管内径直径＜8mm），并经手术证实。
1.2 仪器和方法
应用esaote MYLab40彩色多普勒超声，探头频率选择2.5～5MHz，扫查前患者禁食8小时以上，体位采用仰卧位、左侧卧位，常规检查肝、胆、胰和三管（胆总管、胆囊管及肝总管），进行纵横斜不同切面的连续性扫查，观察胆囊大小、轮廓、透声度、胆囊内强光团数目及大小、Calot三角、三管是否扩张等，相互解剖关系是否异常，观察胆管内外情况，排除肝内外胆管结石。确诊胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉样病变作为LC的适应症。本组根据超声诊断将上述患者分为相对容易组和相对困难组，按LC标准术式进行，手术医师具有100例以上LC的经验，以中转开腹手术病例在腹腔镜胆囊切除术中解剖胆囊三角和/或剥离胆囊床结束的最短时间为标准来划分难易程度。
1.3 统计学处理
计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
本组268例超声诊断与手术符合266例，符合率99.3%。其中结石性胆囊炎99.2%（236/238），胆囊息肉样病变符合率100%（26/26），无结石性胆囊炎100%（4/4），误诊、漏诊共2例，均为胆囊颈部小结石（见表1）。将上述病例按照胆囊轮廓、大小、壁厚度、胆汁透声情况、胆囊内结石以及胆囊三角显示情况分为相对容易组和相对困难两组，观察术前超声预测LC难度的比较。相对容易组218例病患中胆囊大小基本正常，轮廓清晰，壁厚在4mm以下，胆汁透声尚好，calot三角显示清晰，息肉样病变的直径在4～12mm,胆囊内结石单个或数枚，直径在2cm以下，该组术中出现有难度的共12例，占5.5%；在相对困难组50例中包含的有胆囊体积增大或萎缩、轮廓欠清晰或模糊、囊壁厚≥4mm（如图1）、胆汁透声差或无胆汁、胆周及calot三角模糊或伴有强回声光带、胆囊结石直径＞20mm或充满型结石（如图2），该组手术中出现有难度的共47例，占94%（见表2）,经过采取相应措施（如保留部分胆囊床行胆囊大部分切除等）使手术顺利完成46例，中转开腹4例，中转率为8%。两组差异有显著性（P＜0.05），有统计学意义,说明术前超声诊断具有相当高的手术参考价值。所有患者术后未见严重并发症，且痊愈后出院。
3.讨论
LC具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，现已取代了传统的开腹胆囊切除术[3]。LC常受视野限制，胆囊三角区常暴露不清，尤其是在胆囊管与肝总管汇合部发生变异、炎症、组织水肿、胆囊三角区脂肪堆积等致胆囊三角关系不清时，容易发生胆道损伤。本组术前超声诊断与手术诊断的符合率高达99.3%，再次验证了超声显像是LC术前最主要的影像检查手段，已成为LC术前必不可少的影像诊断方法[4]。LC手术的关键是解剖calot三角及剥离胆囊床，胆囊周围粘连和calot三角区粘连是LC手术困难或者失败的主要原因之一[5]，虽然超声检查难以直接显示胆囊及calot三角区粘连，但是可以通过观察胆囊的轮廓、囊壁结构、胆汁透声、胆囊有无随深呼吸移动、calot三角区显示有无强回声光带或强回声包裹等指标预测胆囊周围及calot三角区的粘连情况，以此估测手术难度。本组研究发现，胆囊轮廓模糊不清、囊壁结构不清楚、calot三角区显示不清或有不规则强回带、强回声包裹与周围组织粘连成正比，囊壁厚度及胆汁透声对评估胆囊周围粘连也有一定的价值。胆囊周围粘连严重的患者，其胆囊壁均有明显的增厚，而囊壁增厚者不一定都与周围组织有广泛的粘连。单纯的胆囊缩小或者囊壁增厚，有时LC不一定困难，但是一旦发生粘连，手术难度则明显增加，手术时间也就延长，过分勉强LC手术，易出现胆道损伤等并发症，多需中转开腹。
肝外胆管梗阻是LC的禁忌症。国内报道在开腹胆囊切除术中发现有10～15%的患者合并有胆总管结石，其中术中意外发现占2～3%[5]。因此，术前超声了解肝内外胆管是否有结石亦非常重要。
总之，超声诊断胆囊及胆道疾病准确性高，对LC手术的难度有较高的预测价值。LC的难易度，与手术者的熟练度有一定的关系，也与病例的选择密切相关。因此做好病例的术前评估，显得更为重要。
【参考文献】
[1]倪铭，施少兵.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆囊炎的临床观察[J].安徽卫生职业技术学院学报,2013年03期.
[2]铁晓瑾,杨淼,李廷新,张昆仑.腹腔镜胆囊切除术与开放手术治疗胆囊结石临床疗效对比研究[J].大理学院报,2013年12期.
[3]魏桂连.超声在腹腔镜胆囊切除术中的价值探讨[J].基层医学论坛，2012,16（8）；1040.
[4]王晶明，丁蓉，白新艳等.超声检查在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术前的应用价值[J].中国医学影像技术，2011,27（5）:1006.
[5]苑菁，张纪中，郑钧等.术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测[J].中国超声诊断杂志,2006年第7卷第2期.
论文作者:韩兆华
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/14
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