关键词：药学干预；老年住院患者用药复杂性和安全性；影响
药物不良反应指的是为了改变机体生理功能与治疗、诊断或疾病的预防，在药物正常剂量的服用情况下产生对病患有害以及与治疗结果不相关的反应。
1 资料与方法
1.1 病例纳入及排除标准
本研究以老年病房收治的≥65岁老年患者为研究对象，选择2017年1—3月的住院病例为未干预组，2018年1—3月的住院病例为干预组，以连续2年同一周期的住院病例分别入组，尽量减少季节变化对疾病流行和药物使用的影响。干预组由临床药师按照分级药学监护标准为其提供临床药学服务，未干预组仅接受常规的住院医疗服务项目。本研究方案经笔者所在医院伦理委员会批准和患者知情同意。排除标准：①因肿瘤姑息治疗入院的患者、接受诊断和/或手术的短期住院患者；②在住院前和住院后都没有接受任何长期药物的患者；③因各种原因转科、转院及死亡的患者。
1.2 药学干预
1.2.1 药物治疗方案复杂性指数的评估
MRCI是一套已被验证的药物应用评价工具，由65项药物治疗方案的属性组成，包括用药数目、用量频率、服药说明及剂型等，每项属性赋予相应的权重值，权重值和药物数量的乘积即为该项属性的得分，所有项目得分之和即为患者MRCI评分所得分数。MRCI分数没有上限，但分数越高表示药物治疗方案越复杂。临床药师依据文献标准制定了MRCI评分表，并采用该评分表分别对2组患者入院时和出院时的长期用药的复杂性进行评分，以评估住院对老年患者MRC的影响以及临床药师干预的作用。
1.2.2 PIMs的评估
设计患者用药PIMs情况评估表，内容包括患者的性别、年龄、体重、诊断、既往病史、过敏史、肝肾功能及患者住院前后的长期用药方案等资料。临床药师依据Beers标准2015评价患者入院和出院时的长期用药方案，结合患者具体病情对照标准记录PIMs发生情况。统计2组患者住院前后PIMs发生数量和分布情况。
1.2.3 建立分级药学监护标准
临床药师根据老年患者常见疾病的严重程度、器官功能状况、药品品种数、用药风险程度等建立分级药学监护标准。患者入院后，根据监护等级，实施不同级别的药学监护。
1.2.4 干预措施的实施
（1）组织专题宣教
在干预期前1周，临床药师面向病区医师组织1次专题用药宣教，介绍用药方案复杂性和依从性的影响因素，Beers标准以及在不改变方案的治疗意图的情况下对方案复杂性进行简化的案例和建议。
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（2）入院药学评估
所有患者入院后，临床药师进行药学问诊和药学评估，记录患者所用长期定期用药的信息、既往过敏史及处置情况，并进行MRCI和PIMs评估。
（3）实施分级药学监护
根据不同监护级别，实施不同频次的查房和监护，一级、二级、三级药学监护分别为每周5次、2次和1次。医学查房时重点评估患者重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。药学查房时重点评估患者用药情况，对用药方案的PIMs情况进行即时评估，并提出药学建议。对一级监护的重点患者建立药历。临床药师根据MRCI和PIMs评价结果，参考相关循证依据，判断停药对象，评估获益与风险并确定其停用优先等级，向临床医师提出简化药物治疗方案的建议，由临床医师确定是否采纳药学建议。
1.3 治疗效果评价
建立患者的药物治疗效果评价表，内容包括患者基本信息、诊断、药物使用情况、治疗效果、住院及药品费用、住院时间等。
1.4 考察指标及判定标准
1.4.1 MRCI评分
采用MRCI评分标准为评价依据，评价内容包括剂量形式、剂量频率与药物管理有关的附加指示3个部分。
1.4.2 PIMs评估
对老年患者用药潜在风险的评估以Beers标准2015为评判依据。评估标准包括：①老年患者PIM标准；②老年患者所使用的药物与自身疾病或症状相关PIM；③老年患者应谨慎使用的药物标准；④老年非抗感染药物联合使用的建议；⑤老年患者因肾功能不全使用非抗感染药物的建议。
2 结果
2.1 患者的一般资料
本研究依照入标准和排除标准筛选后，共纳入老年患者307例。入选病例分为2组，未干预组151例，干预组156例。统计结果显示，2组患者的情况差异无显著性，具有可比性。
2.2 简化用药方案建议及采纳程度
在干预期间，临床药师对123(78.8%)例患者的用药方案提出了简化建议，经临床评估后，最终66(42.3%)例患者实施了共135项简化用药方案的建议。将这些建议按建议类型进行分析，分布情况和构成比例。
3 讨论
随着年龄的增加，年龄人的药物吸收能力、肝肾功能、排泄功能以及代谢能力均在不断的减退，药物效应的阈值也会逐渐变窄，为此，极易引发药物不良反应。同时，又因老龄病患的神经功能在持续减退，反应越来越迟钝，对于出现的药物不良反应情况也无法及时性的发现，有些不良反应症状不显著，这些情况均对诊断与治疗增加了一定的难度。药物的相互作用是引发老龄病患产生不良反应的基本因素，老龄人通常伴有各类疾病，用药的种类也会因为疾病的增加而增多，医务工作人员在为其治疗的过程中应当避免各种药物联合使用，尤其是毒副反应相似的药物更加不能同时使用，从而控制不良反应情况的产生。对于有明显用药指征的病患在用药剂量问题上没有依照年龄加以调试也是其中较重要的因素。就药典规定来看，大于60岁的老龄人在用药剂量上应该控制在成人剂量的3/4以内，一些特殊药物的用量更是应该控制在成人量的1/2以内。为此，医师在为老龄病患用药时必须谨慎处理。老龄病患对于药物的耐受性与敏感性会因年龄因素而受到影响，同时又加其代谢缓慢，用药的剂量需要酌情减少，如此方能控制不良反应情况的产生。
4 结语
近年来，处方精简正在成为多重用药管理新理念和药学服务新模式。对药物治疗方案进行精简的可行性、科学性和规范性正在被越来越多的研究和实践所证实。
参考文献:
［1］郭菁.老年住院患者抗生素使用情况及合理性分析. 中国老年学杂志,2014,34(19):5594-5595.
［2］侯广杰,潘发明.某医院老年住院患者抗生素使用情况调查分析.安徽医药, 2012,16(9):1365-1366.
论文作者:夏继伟1,,贺银梅2（通讯作者）
论文发表刊物:《医师在线》2019年第19期
论文发表时间:2019/12/6
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