（威海市立医院儿科；山东威海264200）
刘光宁，男，1982-04-18生，山东威海人，毕业于中国医科大学硕士研究生，主要从事研究小儿神经研究工作。
【摘要】目的：分析临床综合救治完全性大动脉转位（TGA）重症新生儿的策略。方法：择取2014年2月至2016年2月我院收治的15例TGA重症新生儿，对所选患儿的临床综合策略进行回顾性分析。结果：所选患儿中，4例行以前列腺素E治疗，5例行以急诊大动脉调转术（ASO）治疗；7例给予术后腹膜透析，1例给予体外膜肺氧合辅助（ECMO）；5例胸骨愈合不良，ASO治疗患儿均出现胸骨愈合不良。结论：针对TGA重症新生儿应给予术前处理，尽量避免急诊手术，同时注意做好术后处理工作。
【关键词】完全性大动脉转位；重症新生儿；综合救治；策略
完全性大动脉转位属于发绀型先天性心脏病，常见于新生儿时期，在先天性心脏病中，发病率占7%-9%，特别是室间隔完整型TGA，一旦出现则会引起充血性心力衰竭、低氧血症等丧失手术机会而导致死亡。ASO是TGA治疗的有效方式，临床中通常需要术前和术后的辅助救治措施，以提升患儿生存率[1-2]。基于此，本文择取2014年2月至2016年2月我院收治的15例TGA重症新生儿，分析临床综合救治的策略，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
择取2014年2月至2016年2月我院收治的15例TGA重症新生儿，其中，男13例，女2例，体质量介于2.8-4.5kg，手术年龄介于1-46天。手术之前所选患者均给予多普勒检查和超声心动图检查，1例合并ASD，11例合并PDA，5例合并VSD，6例为室间隔完整型TGA。
1.2方法
术前处理：入院后，所选患儿均入住NICU，给予血气分析检查，对术前低氧血症患儿给予前列腺素E治疗，使其症状得到改善，取得选择性手术机会；对术前高乳酸血症以及出现休克的患儿给予羟乙基淀粉治疗，症状未得到改善，给予急诊ASO治疗。治疗过程中应对患儿生命体征情况给予严密观察，如出现频繁的暂停呼吸症状应行以机械通气，注意吸氧浓度应低于30%。
手术方法：针对术前机械通气患儿应通过皮囊加压的方式给氧，并送至手术室。取胸骨正中作切口，将胸腺切除，留取心包，然后用戊二醛进行固定，时间为20分钟，以备用。在上腔静脉、下腔静脉以及主动脉分别进行插管处理，形成体外循环。先对PDA进行分离并结扎后再开始体外循环。待肛温降低到28℃后，将上腔静脉、下腔静脉以及主动脉阻断，从主动脉根部将HTK液灌注进去，合并VSD患儿从右心房切口修补VSD。在升主动脉上方1厘米处横断，对左右冠状动脉开口进行探查，并在左右冠状动脉游离，按照主动脉瓣窦将左右冠状动脉剪下，左右主动脉壁保留1毫米左右，左右肺动脉分叉之前将肺动脉干横断，把左右冠状动脉向肺动脉根部进行移植，升主动脉、肺动脉进行换位，再对新主动脉端部作吻合处理。对主动脉进行排气开放，并对左右冠状动脉的灌注状态进行检查。用自体心包补片对原主动脉的左右冠状动脉缺损处进行修补，然后与肺动脉干进行缝合处理。肛温升至36.5℃时将体外循环停止，将红细胞压积维持在0.36-0.41，设置纵隔心包引流管。
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术后处理：术后给予呼吸机辅助通气，如果在PEEP增加的情况下，氧合无法提升，呼吸道平均压大于15cmH2O，吸入氧体积分数达100%，同时动脉血氧分压低于60mmHg，则给予外源性PS治疗。手术结束之后给予常规检查，包括超声心动图、动静脉血气等。对于低心排综合征患儿，以其实际情况为依据，对心脏前后负荷进行优化，通过正性肌力药物治疗，如肾上腺素、多巴胺，还可以通过血管活性药物改善循环，如硝酸甘油、米力农等。呼吸机撤除之后，均将气管插管拔除，给予鼻塞无创CPAP进行辅助过渡。术后用抗生素给予抗感染治疗，并取血液或呼吸道分泌物作实验室培养，以敏感抗生素为依据进行选择和调整，术后2-3天给予营养餐支持，使能量热卡提升。
2结果
所选患儿中，4例行以前列腺素E治疗，5例行以急诊大动脉调转术（ASO）治疗；7例给予术后腹膜透析，1例给予体外膜肺氧合辅助（ECMO）；5例胸骨愈合不良，ASO治疗患儿均出现胸骨愈合不良。
3讨论
据相关研究表明，TGA重症新生儿的ASO治疗效果良好。针对TGA重症新生儿，心力衰竭的及时救治和低氧血症的有效改善是关键，使患儿生命体征得到稳定，为选择性手术提供有利机会[3]。TGA重症新生儿如果在出生后未得到及时有效的救治，大部分患儿会在出生后2个月之内出现死亡。临床中，急诊ASO治疗是TGA重症新生儿生命得以挽救的有效方式，通常术前出现全身状态恶化，手术结束之后则应延迟关胸，相比于选择性手术，出现LCOS的概率更高，因此急诊ASO治疗存在一定风险[4]。TGA重症新生儿多是因呼吸急促、发绀等症状转至三级医院得到确诊。本次研究中，所选患儿入院时均存在循环不稳定以及低氧血症情况，经过泵入前列腺素E治疗、抗休克治疗以及酸中毒纠正治疗等，多数患儿取得了选择性手术机会，症状未改善的患儿给予急诊ASO治疗。
针对TGA重症新生儿，动脉导管维持开放式术前处理策略的重要内容，使左右心系统动静脉血液混合增加，低氧血症得到改善，避免急诊手术。现阶段，我国维持导管开放的方式通常选用前列腺素E，但此种方式对部分患儿效果不佳，临床工作者应对新生儿球囊房间隔造口术进行深入研究[5]。
结语：
总而言之，针对TGA重症新生儿应给予内外科联合干预，给予全程、早期的综合救治措施，为患儿获取手术机会。
【参考文献】
[1]丁文虹,金梅,霍玉峰等.“绿色通道”救治新生儿室间隔完整型完全性大动脉转位[J].心肺血管病杂志,2013,32(04):401-404.
[2]孙新,何少茹,庄建等.大动脉调转术手术时机对完全性大动脉转位患儿预后的影响[J].实用儿科临床杂志,2011,26(13):1045-1048.
[3]梁穗英,韩凤珍,李萍等.完全性大动脉转位“产前诊断-产后治疗”二、三级管理模式的探讨[J].实用医学杂志,2013,29(14):2322-2324.
[4]齐建川,张泽伟,郏蓁等.完全性大动脉转位275例的外科治疗[J].中华解剖与临床杂志,2014,19(03):183-186.
[5]闫燕,鱼娟,张青青等.新生儿完全性大动脉转位Switch术后护理1例[J].航空航天医学杂志,2011,22(02):251.
论文作者:刘光宁,, 刘彦娥
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第2期
论文发表时间:2017/3/23
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