刘美霞
武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430000
摘要：病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏所引起的，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有的可伴有心包或心内膜炎症改变，一般病毒性心肌炎多数预后良好，经数周或数月即可痊愈。少数发展为重症，如暴发性心肌炎，其起病急骤、病程凶险，可因严重心律失常致晕厥发作或猝死、预后极差。ECMO又称体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺（氧合器）氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间，可为患者的心功能恢复及其原发病的救治赢得时机、创造条件[1]。2018年03月我院收治1例暴发性心肌炎应用ECM0救治成功，现将护理报告如下。
关键词：体外膜肺氧合；心肌炎；护理
1.病例介绍
患者因“乏力、喘气一周，加重伴胸痛1天”于2018年3月11日07：04收入院，因起病急，心源性休克，于3月11日17：00植入IABP辅助循环，3月12日09：35心电监护示出现室性心动过速，心室率200次/分，血压 65/35mmHg，给予持续胸外按压，皮囊加压给氧，抗心律失常，升压等处理。并于09：55行气管插管+有创呼吸机辅助呼吸。心率血压仍不能恢复。于12：12行ECMO植入术，期间反复出现恶性室性心律失常，给予维持内环境稳定、抗感染、监测血液系统等治疗及护理，3月21日顺利拔除ECMO置管。3月26日转入普通病房。
2.护理
2.1专人护理
建立监护组，由5名具有丰富CCU工作经验的护理人员组成，为患者提供24 h精心护理。充分评估患者情况，制订详细的护理计划，对可能发生的各种情况做好准备。选择带有空气净化器的单间病房，以保证手术环境的清洁，防止继发感染。
2.2心理护理
使用呼吸机期间患者呈镇静状态，每日最好唤醒一次病人，以判断意识，患者清醒后易产生恐惧，焦虑心理，应加强心理疏导，通过建立良好的护患关系，与患者交谈。了解患者的需求，让患者与家属交流，感受到来自亲人的关爱，从而增加安全感，对医务人员产生信任并配合治疗。
2.3循环系统监测
持续心电、血压、中心静脉压监测，使用输液泵输注液体，保证液体匀速输入。防止过快过多输注液体引起脏器淤血，及时发现并处理心律失常，每日观察心电图变化。观察血氧饱和度，经股动脉建立ECMO时，右手的血氧饱和度反映病人的心肺功能，左手的血氧饱和度反映ECMO的血氧饱和度。应定时观察左手及右手血氧饱和度的动态变化。ECMO对全身的灌注是否足够，可通过肾的灌注反映出来，充足的尿量反映良好的肾脏灌注。在ECMO应用中维持尿量>2ml/kg·h，若低于0.5ml/kg·h，常提示肾功能受损。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆记录每小时出入量，保持液体平衡，防止组织水肿和肺水肿。
2.4 呼吸系统监护
由于ECMO期间肺部处于“休息”状态，为避免压力和高浓度氧对肺部的损伤，应当采用保护性肺通气策略，合理正确地调整呼吸机参数，设置吸入氧浓度（Fi02）为30％～40％，潮气量（VT）5～6 ml/kg，呼气末压力（PEEP）5cmH20，呼吸频率6～10次/min，使患者的循环体征维持在理想状态[2]。同时加强口腔和气道的护理，做好气道湿化，维持湿化罐的温度在38～40℃，利于痰液引流；每日2次监测气囊压力，防止气压伤；抬高床头30—45度。加强肺部物理治疗，防止呼吸机相关性肺炎的发生。
2.5管道管理
定时检查管道各接口是否同定牢同，为保持管道功能位，避免托、拉、拽管道。用弹力绷带在膝上及脚踝处固定，维持松紧适度。防止管道打折。每小时记录离心泵头转速及血流速，观察泵前压力及泵后压力，防止负压过大造成溶血。
2．6并发症观察与护理
ECM0常见的并发症有出血、栓塞、溶血、肾功能不全、感染、神经功能异常、下肢缺血等．以出血最为多见，尤以脑出血最为严重[3]。因此注意观察患者意识情况，每小时观察1次瞳孔，出现变化及时报告给医生；观察伤口、引流管的出血情况．有出血倾向时，遵医嘱给予止血药物及对症处理．必要时手术止血：观察患者肢体活动及双下肢的皮温、颜色、有无肿胀、僵硬，足背活动情况；观察尿液及胃液的颜色、痰液的性质；密切监测血红蛋白变化。如有需要及时输注红细胞。本例患者出现双上肢及颈部的肿胀，行床边B超．未见动静脉栓塞，考虑ECMO置管位置不佳引起，导致静脉回流受阻，调整置管位置．抬高床头及双上肢肢体，5～7d后肿胀消除。
3.小结
爆发型心肌炎起病急，进展迅速，但如果能够渡过急性期，愈后良好。常规的心肺复苏使用大量的血管活性药物和抗心律失常药物，增加了心脏负担和药源性心律失常的风险。心脏得不到充分休息。本例患者植入IABP辅助循环、有创呼吸机辅助呼吸且应用大量血管活性药物和抗心律失常药物，仍反复出现恶性心律失常血压不能维持。应用ECMO治疗可以提供稳定的血供和氧供，代替心肺功能。本例患者在应用ECMO辅助后，血压回升，心率恢复，酸中毒被纠正，内环境恢复稳定，并顺利拔除ECMO管道。在治疗过程采用专人护理、密切观察循环系统变化，加强呼吸道管理、管道护理，及时观察和处理出血、下肢缺血和感染等并发症，并加强基础护理、给予相应的心理疏导，患者病情恢复稳定，从而使患者最终康复。但由于ECMO技术复杂，仍需要护理人员不断的学习、积累护理经验，预防并减少并发症的发生，为心肺衰竭的患者的进一步治疗争取机会。
参考文献：
[1]杜中涛，邢家林，等. 体外膜肺氧合在经皮冠状动脉介入治疗围术期并发心源性休克中的临床应用[J]．中国介入心脏病杂志，2015，23（10）：564-567
[2]许碧芳，李娜 体外膜肺氧合联合连续肾脏替代疗法在重症患者中的应用与护理[J]．中华现代护理杂志，2013，19（6）：698-700
[3]黄光琴，高春华.等15例人感染H7N9禽流感重症患者的护理[J]．中华护理杂志，2014，49（1）：31-36
论文作者:刘美霞
论文发表刊物:《健康世界》2018年18期
论文发表时间:2018/11/14
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