山东省青州市人民医院泌尿外科 青州 262500
摘要：目的 总结上尿路菌栓的诊治体会。方法 回顾性分析2010年1月至2013年12月收治10例上尿路菌栓患者的临床资料，男3例，女7例。年龄30～68岁，平均43岁。右侧6例，左侧4例。通过二期手术处理并总结临床表现及诊治要点。结果 一期经皮肾穿刺微造瘘（8例），逆行D-J管置入减压引流（2例）；二期经皮肾输尿管镜取栓（8例），经尿道输尿管镜取栓（2例）；二期手术时间25～55min，平均40min；术中出血10～150ml，平均65ml。清除率100%，术后无感染性休克发生。随访3～ 36月，平均15个月，未见菌栓复发表现。结论 二期处理上尿路菌栓效果好，更安全。
关键词：菌栓；分期；治疗
[Abstract]Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment of bacteria bolt in upper urinary tract.Methods Retrospective analysis of 10 cases with bacteria bolt in upper urinary tract from January 2010 to December 2013，including 3 men and 7 women.Aged 43 years（range 30～68）.6 cases were in right，4 case were in left.Which was reviewded retrospectively and to summarize the clinical manifestation and treatment.Results At the first stage，Percutaneous nephrostomy was provided in 8 cases，D-J was provided in the othe 2 cases；The bacteria bolt in upper urinary tract was taked by Percutaneous nephrostomy（8 cases）and by ureteroscopy（2 cases）in the second stage；The second stage operation took 40 min on average（range from 25 to 55 min），Estimated blood loss 65ml on average（range from 10 to 150 ml）.Blot-free rate was 100%，There was no infections shock occurred.No bacteria bolt was occurred during the average 15 months（range from 3 to 36monts）of follow-up.Conclusion bacteria bolt in upper urinary tract was treated by two-stage operation，which is safe and effective.
[Key words]Bacteria；Two-stage；Treatment
上尿路菌栓是临床少见且易引起SIRS，尿源性脓毒血症及感染性休克的泌尿系急症疾病。往往以感染及梗阻为临床表现症状，处理较为棘手。2010年1月至2013年12月我科收治上尿路菌栓患者10例，现将诊治体会报告如下。
对象及方法
本组10例。男3例，女7例。年龄30～68岁，平均43岁，其中合并糖尿病8例。右侧6例，左侧4例。位于输尿管上段8例，中段1例，下段1例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病程3 d -14d。患者均有不同程度的发热，体温37.8℃～40.5℃。明显尿急或尿频8例。查体：患侧肾区叩痛明显。血常规：白细胞计数增高，14.5x109～33.9x109/L，平均19.1 x109/L；中性粒细胞百分数平均89%。尿常规：白细胞平均982.06uL，脓细胞平均24.12uL，细菌平均896.11uL。CT检查表现为密度不均的高密度影，CT值128～340HU。依据尿培养+药敏结果显示大肠埃希菌3例，变形杆菌2例，克雷伯杆菌2例，铜绿假单胞菌1例，2例未见细菌生长，考虑与应用抗菌药物有关；头孢哌酮舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦敏感，阿米卡星相对敏感。
在充分完善各项术前准备下，分期手术，一期8例在局麻或静脉全麻经皮肾穿刺微造瘘，2例在膀胱镜或输尿管镜下逆行放置D-J管减压引流，所有留取尿液送细菌培养+药敏试验。一期置管引流待血常规、体温恢复正常，病情平稳后7～10d 行二期处理，二期8例经皮肾输尿管镜取栓（采用16F通道），2例经尿道输尿管镜取栓（8/9.8F）。常规留置D-J管（5F）及造瘘管。菌栓常规送病理。术后继续给予抗感染对症处理。
结 果
本组10例患者二期手术时间25～55min，平均40min；术中出血10～150ml，平均65ml。2例术后第1日出现体温38℃～38.5℃，考虑术后吸收热，给予对症处理，第2日体温恢复正常。无感染性休克发生。术后给予补液、尿液冲洗、抗菌药物静滴1周左右。术后5d左右撤除造瘘管，4周至6周拔除D-J管。复查CT菌栓完全清除。术后病理示细菌菌团并发纤维素。随访3～ 36月，平均15个月，未见菌栓复发表现。
讨 论
上尿路菌栓作为尿路感染的有形成分，临床多有尿频、尿急、尿痛、脓尿、发热、腰腹痛等尿路感染及梗阻表现；实验室检查尿中可见白细胞、脓细胞、细菌。可有全身炎症反应综合征，尿源性脓毒血症甚至感染性休克发生，危及生命。致病菌多为革兰阴性菌，与急性尿路感染菌群相似[1]。本实验发现肾盂尿培养多为大肠埃希菌、变形感染等，药敏实验对头孢哌酮舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦敏感，此与国内学者[2]研究报道相似。
上尿路菌栓在影像学上与一般性结石感染相混淆。B超检查示表现强弱不等回声；KUB平片为密度不高、不均匀的阴影或不显影；CT检查示密度相对较高密度影，但低于结晶结石CT值，本组病例CT值最高340HU。但CT影像学表现为中心相对高密度，外周为低密度区，考虑反复继发感染，细菌军团在周边附着有关。国外研究发现上尿路菌栓属于泌尿系基质结石范畴，可能来源于肾小管的糖蛋白、坏死的肾小管细胞膜、小管分泌物、间质细胞或细菌等。
菌栓梗阻导致肾积脓，肾盂高压影响肾功，严重肾衰竭，感染症状明显，单纯抗菌药物控制感染效果差，应尽早解除梗阻，引流尿液，控制感染，挽救肾功能[3]。由于菌栓与尿路粘膜粘连，处理时间长，易出血，同时患者病情通常较重，麻醉及手术耐受力差，一期手术会加重感染，增加尿源性脓毒血症发生率，感染性休克病死率。本组在局麻或静脉全麻在B超引导下经皮肾微穿刺造瘘术，造瘘困难者可逆行D-J管置入术，根据药敏结果选用敏感抗生素控制感染，待病情平稳后二期性经皮肾输尿管镜或经尿道输尿管镜治疗。由于术中多见菌栓呈现游离状态，钬激光或气压弹道处理效果不理想，本人体会用异物嵌或合金取石器处理，对未取出的较小菌栓者，术后适当延长肾区造瘘管。术后继续加强抗菌药物应用[4]。
本组10例患者分期2次手术，复查CT菌栓清除率100%。术后无感染性休克发生。在诊治方面注意以下几点：该发病女性较多，
伴有糖尿病明显；术前营养支持，补充液体改善并保证全身脏器血氧供应及组织氧合作用，以便降低手术风险；全程抗菌药物使用，并尽可能根据药敏结果指导临床用药非常重要；术中强调控制冲洗压力，尽量缩短手术时间，减少冲洗液外渗，术后保持D-J管及肾造瘘管引流通畅至关重要。总之一期减压引流，二期取栓安全有效。
参考文献：
[1]Meissner A，Mamoulakis C，laube N.Urinary tract infection and urolithiasis.Urologe A，2010，49：623-628.
[2]刘志，吉正国，王金铭，等.上尿路菌栓的诊治特点分析，中华泌尿外科杂志，2013，34：942-944.
[3]Fujita A，Shimooka T，Teraoka Y，et al.Acute renal failure due to obstructive uric acid stones associated with acute gastroenteritis.Pediatr Nephrol，2009，24：2467-2469.
[4]李天，李逊，何永忠，等.微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克的体会，临床泌尿外科杂志，2012，27：182-183.
论文作者:张华锋
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：术后论文; 输尿管论文; 二期论文; 平均论文; 尿路论文; 手术论文; 细菌论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;