医疗体制改革困境与方向争议综述，本文主要内容关键词为：体制改革论文,困境论文,方向论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中国医疗体制改革已成为社会关注的焦点。去年，国务院发展研究中心社会发展研究部公布中国医疗卫生体制改革调查报告，其结论为“基本不成功”。这一结论像一块巨石投河，反响巨大。近日，国家十一部委联手研究医疗体制改革新方案，再曝新争议。医疗体制改革涉及千家万户，能否成功关系到全面体制改革能否顺利推进，关系到全面小康社会建设与和谐社会构建。归纳、概述医疗体制改革争议，对于化解困境，廓清改革思路与方向十分必要。
一、医疗体制改革是否失败
去年，国务院发展研究中心社会发展研究部公布调查报告，指出：改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是基本不成功的。中国的医疗卫生体制改革基本走向是商业化、市场化。而医疗卫生体制改革的商业化、市场化走向，违背了医疗卫生事业发展的基本规律，导致医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42％，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。
在中国（海南）改革发展研究院举办的“医疗卫生体制改革：评估与展望”形势分析会上，与会专家们一致认为，目前中国大多数人对医疗卫生现状不满意已是不争的事实。具体来说有四点：第一，对城乡分割的医疗卫生体制不满。具体表现在，城市的公共医疗主要由国家供给，而在农村，相当一部分则由农民自己解决。特别是在居民的医疗保障方面，按享受社会保障的人员计算，农村的社保覆盖率约在3％—5％之间；城乡社保覆盖率的比率约在20∶1左右。农村缺医少药的问题虽然有所缓和，但依然比较严重。第二，对城乡公共医疗体系不健全不满。在传统发展思路影响下，单纯重视GDP的增长，对卫生事业非常漠视，公共医疗卫生体系相当不健全。第三，对严重的等级制、卫生资源分配不公平不满，对当前党内和社会上的腐败势力渗透到医疗卫生领域所形成的腐败风气不满意。比如官商勾结，在医药生产和流通环节牟取私利，甚至搞假医假药、医生收红包等等。第四，对公立医院多数效率低下、浪费严重、服务态度不好不满。如果整个社会仅仅是一部分人不满意，问题可能还容易解决一些，但现在是多方面都不满意，不仅患者不满意，医务人员也一大堆怨气；城里人不满意，乡下人也不满意。
国家卫生部原副部长现中国医师协会会长殷大奎认为：当前医卫服务体系存在严重不公。中国卫生总费用只覆盖20％人口的卫生服务；1998年全国卫生服务调查显示，中国87.4％的农民完全是自费医疗，37％的患病农民应就诊而未就诊，65％的患病农民应住院而未住院；至1989年，中国农村合作医疗覆盖率下降到只有4.8％，直到1995年也只恢复到15％；2000年，WHO进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四（188位）；2003年，卫生部第二次国家卫生服务调查，患病群众48.9％应就诊而未就诊，29.6％应住院而未住院，44.8％城镇人口和79.1％的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人；2005年，新型农村合作医疗试点1.56亿人。中国政府投入的医疗费用中，80％是为了850万以党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）。另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。一系列数据表明，中国目前的卫生医疗服务体系存在着严重的不公平现象。
学者陈军华说：全面市场化路线在医疗领域是不可能取得成功的，更何况，许多地方搞的市场化改革，乃是一种假借“市场化”之名的改革。用广东省卫生厅副厅长廖新波的话说：“一些地方将市场化理解成了私有化，理解成政府甩包袱。”“政府甩包袱”这一前提，就注定了医疗改革难以走出失败的宿命，就注定了改革的受益者只能是主导改革的政府和医疗机构。宿迁市“卖光式”的医疗改革产生的正是这样的效果：政府财政负担减轻了，医院和医护人员的收入增加了。由于政府、医疗机构和公众之间，存在着利益上的相斥性，在前两者受益的情况下，公众的负担必然增加，政府、医疗机构与公众同时受益的说法，只能是自欺欺人。
清华大学社会学系孙立平教授说：医疗和教育、住房一起被称之为“新三座大山”。近几年，我国每年医疗费用上涨幅度达14％。据第三次全国卫生调查数据统计，我国居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到2003年分别上涨了57.7％和76.1％。远远快于居民收入的增长速度。有人调侃地概括说：房改是把腰包掏空，教改是把两老逼疯，医改是给你提前送终。从这样几个方面来看，可以断定我国医疗卫生体制改革已经失败。
卫生部有关负责人表示，卫生部从未表态说过医疗改革不成功，也不同意医疗改革不成功的说法。卫生改革在党中央国务院的领导下，卫生部自己的工作当中肯定有失误，但改革的大方向是对的。卫生改革在我国社会主义市场经济条件下取得了明显和显著的成绩，在目前的经济条件下卫生事业取得了长足的进步。现在的看病之难，不是当日之难，“此难非彼难”。卫生部没有“医疗改革不成功”的报告，也不同意这个报告，卫生部的态度是不炒作、不争论，要扎扎实实地把卫生改革推进下去。
中国（海南）改革发展研究院提供的《2006’中国改革评估报告》对医疗卫生体制改革作了如下评估与判断：我国医疗卫生体制改革既取得了一定的成绩，但也存在比较严重的问题。中国医疗卫生体制改革取得的成绩，一是人民健康水平不断提高；二是基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系；三是初步建立了城镇职工医疗保险制度；四是开展了新型农村合作医疗制度试点；五是妇女儿童卫生保健水平进一步提高。卫生事业的发展不仅为提高我国国民健康水平做出了贡献，也为经济的持续增长和社会全面进步提供了充足的人力资源和智力支持，对于拉动内需，扩大居民消费，促进相关产业的发展也发挥了积极作用。
原国务院体改办分配和保障司司长兼国务院职工医疗保险制度改革领导小组办公室主任宋晓梧，也不赞成中国的医药卫生体制改革总体上是不成功的说法。他说：当前医疗卫生和医疗保险方面存在的许多具体问题我基本都同意，比如以药养医、个人负担重、医德医风败坏、一些地方全部卖掉公立医院等等。但是对于医药卫生体制改革总体不成功这样一个结论，我认为应该再斟酌一下。这个结论在社会上反响很大，引起了相当一部分社会群体的共鸣，在一定程度上反映了群众对医药卫生体制现状的不满。但我们从事理论研究的人，对这个结论要作深入具体的分析。中国医疗体制改革与其说总体不成功，不如说医改起步晚了、力度小了、进展慢了，多年积累的问题至今迟迟没有解决，因而各方面有意见是合理的。
中国政法大学研究生院副院长李曙光认为，我们不能说医疗体制改革不成功。因为我认为中国的医疗体制改革根本就没有进行。这么多年的改革有三大部门的改革是最落后的，有三个领域基本上没有触及，一是医疗卫生领域，一是财政领域，一是教育领域。这三大领域的改革基本上是技术层面的。既然没有体制性改革，何谈成功不成功？所以，对媒体最近报道的“医疗体制改革不成功”这样一个基本的判断我认为是有问题的。实际上我们的医疗体制可以说一直到现在还在沿用着前苏联的体制和计划体制、管理体制、产权体制、投入体制、经营体制等，社会转型这么长时间了基本上就没动。
二、医疗体制是否走错了方向
对当前医药卫生方面存在的问题，社会各方面异议不大。争论的焦点在于产生这些问题的根源是什么，中国医疗体制改革是否走错了方向？对于这一个问题，有不同的解释。
一种观点认为，医药卫生体制改革存在的主要问题是走了市场化改革的路子。这个观点以国务院发展研究中心课题组发表的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》报告为代表。报告指出，当前医疗卫生存在种种问题。其根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。报告指出，上述改革倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务利基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，这早已这被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。北京大学中国经济研究中心副主任、卫生经济专家李玲教授亲赴宿迁调研，得出相同的结论：“近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的以经济建设为中心的改革，敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市‘看病贵’的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。”
不少学者不同意“市场化是医改原罪”的观点。学者王平说：每当对医疗改革进行反思的时候，市场化总会成为罪魁祸首。事实并非如此。政府卫生经费投入不足、医疗资源分配不公和市场化不充分，才是医疗体制改革广为诟病的真正原因。目前，我国政府在总体医疗费用中的公共投入仅为17％，即便是这些有限的资金，也因分配不均而未能得到高效率使用。研究表明，我国的卫生资源的配置80％分布在城市，而城市卫生资源的80％又集中在大医院。导致这种局面的是“市场化”吗？不是。这种医疗资源分配不公的状况，促使人们争相到城市里的大医院就医，导致大医院不堪重负。在这种高度垄断的状态下，根本没有市场化竞争的基础。市场化又从何谈起？从另一个方面来看，大的公立医院享有财政支持，走的却是“市场化”的路子，从患者身上赚钱。大医院占据信息、政策等诸多方面的优势，又有财政支持，处于劣势的民营医院，看不到竞争的前景，就容易产生短期效应。它们通过做虚假广告，甚至通过哄骗来赚取患者的钱财，导致民营医院的形象一再受损。倘若有一个公平的市场化环境，双方都在公平的起点上竞争，民营医院何必如此去自毁形象、自断后路？而民营医院的种种“劣迹”，又为得到财政支持、实力更强、占尽资源优势的公立医院乱收费提供了借口。医疗领域的恶性循环由此形成。如果要走市场化道路，要实现公平竞争，失去了公益性的公立医院就不应该享受财政拨款，不应该享有各种政策支持，如此，才能为走市场化道路奠定基础。而今，上述因素决定了我们所谓的市场化的道路，根本不是真正意义上的市场化道路，最多只能算是伪市场化道路。怎么能把责任都推给市场化呢？卫生资源的分配和供给是由政府来主导的，公立医院的公益性也应该由政府来保障，医院的吃回扣、索要红包等问题也都应该由卫生主管部门来负责解决，但是，这些工作有关部门并没有做好，反过来将问题归咎于市场化，很容易给人以避实就虚、回避责任的猜想。客观上，这样做的确容易将真正的责任掩饰起来，误导以后的改革。
中国科学院学者李楯先生认为，卫生系统的改革不成功是肯定的。但这种不成功不是市场化的不成功。因为医疗卫生体制的改革就不是市场化的，或者说这个市场是垄断下扭曲的市场，而不是真正的市场。他说：中国虽然从上世纪80年代开始对医院放权让利，但这只不过是某些经营权的下移，并不是产权性质的改变。国有医院目前还是政府的附属物，医疗系统也还是由政府垄断，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，医疗系统还是官僚垄断行业。国有医院中下放了经营权和药品定价权，医院、医生的收入与经营挂钩，在这样的经济利益激励下，很多医院和医生偏离了“柳叶刀”的职能操守。这样的医疗系统，既不像原来由国家提供医疗服务的体制，又没有市场的公平竞争和准入机制，相反集中了两个体制的弊端。从这个意义上说，是国家垄断体制下的市场化，造就了卫生中的诸多弊端，很难简单地说是计划体制还是市场体制的结果。
清华大学EMBA特聘教授梁小民认为：医疗体制改革错在起点。“给政策不给钱”是中国医改的起点，但绝不是真正意义上的市场化。在没有建立全民商业医疗保险体系，人民收入水平普遍不高，且医院没有成为市场经济中真正的企业，竞争极为不充分的情况下，把医院推向市场，让它们自谋生路，绝对不是市场化，而是政府在推卸自己在市场化中应承担的责任，其结果政府的负担的确减少了，这正是“看病贵”等问题的根源。把“看病贵”归结为市场化，不是对市场改革本来就有的偏见，就是无知。
有学者认为，政府职能缺位与越位是导致我国医疗体制问题的根源。一方面，政府在本应该由市场提供医疗服务方面严重越位，比如政府掌握着大量的医疗资源，政府对医疗卫生行业的管理多头化；另一方面，在本应该由政府主要提供的医疗保障和公共卫生方面严重缺位，公共卫生事业投入严重不足，投入严重不平等。引入竞争机制并不是导致我国医疗卫生体制产生诸多问题的原因。其原因在于不合理的体制、尤其是政府的不合理定位，使得目前的医疗卫生体制产生严重问题。一般情况下，如果引入市场竞争机制，技术进步与资本积累所带来的价值将被经济活动的参与者所享受。但是，如果政府职能定位出现问题，则这些收益将大量以交易成本的形式被消耗。这就是我国医疗卫生体制改革出现问题的根本原因。有学者说，回顾医疗体制改革的历史，所谓的医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。由于相关部门一直缺乏对医疗体制改革目标的明确规划，导致了原本因投入不足而采取的医疗机构完全市场化生存模式变为常态。因此，有不少人把穷人看不起病归结为市场失灵。但我们认为，在这样的改革过程中，市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。
三、医疗体制改革应该走怎样的路
2006年9且在上海举行的一次医疗改革论坛上，卫生部官员透露中国未来医疗卫生体制改革方向为“一二三四五”策略。即一个目标，建立惠及全体国民的卫生体系，保障每个人获得基本卫生服务，提高全国人民的健康水平；两层服务体系，包括以公共卫生和基本医疗服务为主的初级卫生保健体系，解决危急重症（大病治疗）为主的二三级医疗机构体系；三重保障制度，即基本医疗服务保障制度、社会医疗保险制度、商业医疗保险制度；四项实施策略；五个关键问题。对于农民，新方案仍将坚持推进农村合作医疗。国务院医改小组比较青睐政府承担公共卫生及全民基本医疗的“英国模式”。从表面看来，“英国模式”照顾了公平、牺牲了效率，从而受到许多人的指责。但英国的医疗体制提高了实际的效率，“因为它真正做到了预防为主”。在英国的基本医疗体系中，社区医生对每户人家的健康状况了如指掌，加上由政府组织的各种体检，随时可以把许多疾病消灭于萌芽当中。如此，尽管许多大型公立医院的服务不能尽如人意，但真正去大医院看大病的人却减少了许多。因此，从整个社会的角度看，“极大提高了效率”。
国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风认为，医疗卫生体制改革的核心问题是突出政府在医疗卫生事业中的主导作用。要追求优先保障所有人的基本医疗需求、并在此基础上尽可能满足更多社会成员更多医疗需求的目标，靠市场化的道路是无法实现的。在组织与发展过程中必须依靠政府干预甚至在一些领域必须依靠政府直接组织，这是由医疗卫生的特殊性所决定的。葛延风说，虽然不能排斥市场的作用，甚至未来还要在一部分领域引入市场机制，但当务之急是要强化政府作用。换句话说，即使要引入市场机制，也只能是在政府发挥了主导作用的前提下引入市场机制。
北京大学中国经济研究中心李玲教授主张中国应采用政府主导型的医疗体制。她说：中国卫生体制改革如果还是头痛医头，脚痛医脚，肯定没有出路。组建一个医疗社会网络，给老百姓提供基本的医疗服务，我觉得这是政府无可推托的事情。第一，政府应将医疗卫生改革放在整个经济发展的大背景下设计方案。医疗卫生不仅仅是满足人民需求，提高人民健康，它对社会稳定、对经济发展都有很重大的影响。第二，我们国家过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明：由国家主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。美国以市场为主导的医疗制度确实提供了优质的服务，但医疗费用一路上升，政府、企业和个人都不堪重负，怨声载道。而英国、加拿大等以政府为主导的医疗体制虽然效率和服务不如美国，但资源的有效利用、公平上远胜于美国，老百姓的满意度也远高于美国。我国人均GDP仅1000美元左右，不具备实行美国模式的经济基础。第三，医疗卫生改革要考虑医疗卫生的特殊性，由于信息不对称、医生诱导需求、垄断等产生市场失灵，因而在医疗卫生领域引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法。据国外研究结果，营利医院和非营利医院之间不存在显著的效率差异；不同所有权医院的行为，相似之处远多于相异处；市场竞争力量对医院经营绩效的影响，远较所有权的差异更为重要。医院市场竞争能否降低医疗费用呢？国外研究发现：患者主导竞争的环境下，因为患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，医院之间竞争方式以非价格的方式为主。医院为了吸引医生和病人倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备。而医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，则转嫁给保险者或病人负担。我国近年来医院的行为与此十分相像，目前医院所选择的药品、器材和设备超过社会的最适值是“看病贵”的原因之一。
一些专家认为，公共卫生服务、基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体（老人和孕产哺乳期妇女）和缺乏工作能力者的健康和医疗救助（包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理），这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。不过，不少学者认为，超越了这个边界，政府很难比市场做得更好；即便在这个边界内，政府也不必直接来提供服务，它可以站在需求方，通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买，则理论上无需政府直接参与。在国际上，大多数国家都借助于政府和市场之间的一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。过分强调医疗卫生行业的公共物品性质，并推导出由政府通过税收来全面提供并购买公共卫生和基本医疗服务的观点，既在理论上缺乏支持，也不符合实际经验。
国家发展和改革委员会经济研究所常务副所长常修泽教授提议构建政府管基本保障、市场管超值服务、社会管广济善助——政府、市场、社会“共建型”医疗卫生体制改革思路，实行“三类性质、三种投资、三层运作”的医疗卫生体制框架。“三类性质”指医疗机构按照公共性、准公共性和营利性划分为三种类型。第一类公共性医疗机构，包括大量的公共卫生服务部分（如疾病预防控制中心等）以及人民群众的基本医疗保障部分。从经济学来说，此属于公共产品和服务，应该由政府负责。此类公共性医疗机构不能采取市场化的运作模式，不能以盈利最大化为目标。第二类准公共性类医疗机构，指公共性比第一类稍弱一些，但又不完全是市场化的运作机构。也就是说，一方面，它要承担一部分公共任务，另一方面，某些科室可以搞市场性。这两方面，可以是板块式的结合，也可以是渗透式的结合，但要分账管理。第三类是市场性或者营利性的机构。把现有的1.8万多家医院和4.2万家卫生院进行分类，在保证基本医疗服务的前提下，把其中一部分划为营利性机构，按市场经济的规则来运作。从这个意义上说，全盘否定医疗卫生的市场运作是不科学的。现在不是苦于市场运作的发展，而是苦于市场运作的不发展。“恐市（场）病”如不解决，将会对卫生资源的优化配置形成掣肘。“三种投资”，指政府投资、社会各非政府组织（NGO）投资、经营性机构投资。一是政府投资，包括中央政府和地方政府的投资，主要是向公益性和准公益性（一部分）投资，这是多元投资的重要渠道；二是社会各非政府（NGO）的投资，包括一部分慈善组织的投资；三是盈利组织投资。投资渠道应该实行多元化。随着中国经济发展和市场改革的推进，将会有相当一批民营资本和海外资本投向医疗卫生事业。“三层运作”，指按照医疗供给、投资、经营三个功能划分运作层次，把三个运作层面分开。政府提供公共服务，并不意味着政府一定去投资，即使政府投资，也并不意味政府去直接经营管理。政府提供服务，完全可以由民间投资，政府去购买服务。同时，即便是政府投资也未必是去直接经营，也可以委托经营。
北京师范大学社会发展与公共政策研究所顾昕研究员主张：中国医疗体制改革战略选择是走向有管理的市场化。他说，中国医疗体制进一步改革的方向，并不是彻底逆转现有的改革轨道，走回公费医疗、公立医院、计划管理、命令控制为主导的老路，而是走向有管理的市场化。毕竟，在市场转型的大氛围和大背景中，具有计划经济特征的医疗体制是无法嵌入到我国日新月异的制度环境之中的。多数发达国家的医疗服务并不见得是以公立机构为主。如果仅仅考察二级医疗服务机构，也就是医院，有关资料显示，公立医院为主、公立民间并存以及民营医院为主的模式都存在。值得注意的是，那些公立医院为主的国家都是建立了全民公费医疗体制的国家。恰恰在这些国家，公立医院的改革如火如荼，从内部市场制到有管理的竞争，甚至走向法人化和民营化等等，不一而足，其共同点都是引入市场机制，实现公立医院部门的治理变革。实际上，这一改革浪潮正是遍及世界各国的新公共管理运动的一个具体范例。几乎在所有的市场经济体制中，初级医疗服务的主要提供者全科医生都是自雇人士，要么独立开业，要么以合伙制的组织形式行医，即使是在公立医院占主导地位的英国也不例外。把医疗体制进一步改革的方向定位为恢复公立医疗机构的主导性并放弃市场化，显得无的放矢。公立医疗机构的主导性正是我国医疗服务体系的现实，根本无需恢复。恰恰相反，目前中国医疗服务体制中的一大问题在于公立医疗机构过分主导性。正是公立医院，一方面成为政府医疗卫生投入的吸金库，另一方面还以其强势地位在医疗服务市场上大展拳脚。无论是“市场化诊断”的提出者还是“放弃市场化思路”的倡导者，都对公立医疗服务机构抱有某种一厢情愿的看法，即认定惟有公立机构才能有效地承担社会责任，具体而言就是控制医疗服务的价格，为老百姓造福。他们对公立医疗机构的民营化抱持一种恐惧心理，唯恐民营化转型会带来医药价格的进一步上涨。在他们看来，似乎只有公立机构才有可能承担社会责任，而民营组织（尤其是营利性民营组织）大多只关心私利。实际上，国际卫生政策研究界有关医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用之间关系的研究显示，两者之间没有明确的关系。民营机构的发展与社会公益的推进，也不一定必然负相关。实际上，只要存在着将收入与服务量联系起来的激励机制，哪怕是公立机构，也照样会千方百计诱导过度需求，从而引发医疗费用的上涨。如果公立机构拥有某种垄断地位，损公肥私的情形便会雪上加霜。如果政府付费合理，那么营利性医院照样会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。“彻底消除市场力量，让医疗服务的方方面面都听命于计划管理，医疗费用便可以立竿见影地得到有效的控制”。这样的药方固然可以一劳永逸地解决医疗费用上涨的问题，但是所有在计划经济体制中医疗部门存在的老问题都会回来，例如医疗服务短缺、服务质量恶劣、医疗专业人员缺乏积极性、医疗服务技术创新缓慢等等。更有甚者，如果在一个市场转型的大环境中仅仅在医疗部门恢复计划经济的体制，无疑会遭致医疗服务提供者的极大不满，除非政府有能力为医生和护士们提供高薪。即便政府有能力、下狠心把全体医生和护士们都包起来，为了控制医疗费用上涨，医疗服务成本上升的因素也不能反映在医疗服务的价格之中。在此体制下，医疗服务将成为政府财政的黑洞。
北京大学中国经济研究中心教授汪丁丁提出：医生收入的市场化以及与其互为前提的医院微观机制整体改革方案。他认为，医疗和教育服务领域，是市场机制最容易失灵的两大领域。为弥补“市场失灵”所引入无论哪种“政府机制”。其有效性的前提必须是政府不失灵。然而，我们正面临着市场与政府的“双重失灵”。必须强调，政府失灵是远比市场失灵危害严重得多的一种制度失灵。医师及各类辅助人员报酬制度的市场化，其意义远比药品竞标这类无济于事的雕虫小技重大得多。基于中国国情，我们知道，正确的改革方向，就是能够以比目前费用更低的协调费用，实现劳动分工的“市场—政府”结合方式。改革的路径框架是，以医院微观机制整体改造为先，然后建立有公信力的医疗成本审核委员会，并寻求一套适合国情的基本医疗服务需求方案。具体途径是：其一，在体制上对医院进行改革，将相当一部分公立医院改为股份制的或是合伙人制的营利性医院，并且让医护人员建立属于他们自己的“诊断中心”、“手术中心”、“护理中心”等营利性专业医疗机构，保护一切参与竞争者的平等权益，引入与权益增加的幅度相匹配的惩罚强化机制。在这套机制内，医疗辅助团队的合理报酬，将由医师合伙人组织根据护理人员和管理人员的劳务市场价格竞争决定，从而使医师平均收入的匡算更加符合现实情况。与此同时，政府成立类似香港医院管理局和卫生署一类的机构，对公立医院及其他营利性医疗机构进行管理，形成富于效率的医疗体制新格局。其二，政府应建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会，定期发布指导价格。这一步骤应当在医院微观机制整体改造之后实施。因为政府必须借助于非公立医疗机构的成本数据，才可能计算出对应于有效率的资源配置的医疗费用。其三，在医疗成本已经下降的基础上，政府着手寻求一套适合国情的基本医疗服务需求方案。以上三方面的改革措施应尽可能平稳地依次展开。为了平稳地展开，往往需要增加作为“中介”的诸项措施。这些中介往往演化成为监督机制的一部分，例如对医师和护理师的专业评估出版物，收集临床资料和普及医患关系法律知识的广泛的志愿者组织，特别重要的一类监督中介，就是大众媒体和新闻机构。
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