大庆油田总医院 163000
摘要：目的 研究分析老年人自发性气胸临床观察。方法 此次研究的对象是选择50例老年自发性气胸患者。将其临床诊治资料进行回顾性分析。结果 50例患者中，肺完全复张41例，肺复张80%～90% 8例，≥2次复发2例，因呼吸衰竭死亡1例。结论 针对老年人自发性气胸患者，需采用胸部X线在早期及时检查，以达确诊目的，防范误诊或漏诊，在早期即行排气减压方干预，以使症状缓解，使发病率最大程度降低，促使住院时间明显缩短，进而改善预后，保障患者生活质量。
关键词：老年；自发性气胸；诊断；治疗
[Abstract] Objective To study the clinical observation of spontaneous pneumothorax in aged people. Methods 50 cases of spontaneous pneumothorax were selected in this study. The clinical diagnosis and treatment data were retrospectively analyzed. Results in 50 patients，lung fully complex 41 cases，8 cases of lung recruitment 80% ～ 90%，is more than or equal to 2 times the recurrence in 2 cases，1 case died of respiratory failure. Conclusion according to the elderly patients with spontaneous pneumothorax，the chest X-ray in the early check in time，so as to confirm to prevent misdiagnosis or missed diagnosis，in the early immediately exhaust decompression intervention，to ease the symptoms. The incidence of rate reduced to the maximum extent，prompting the hospitalisation time significantly shortened，and improve the prognosis，so as to guarantee the life quality of the patients.
[Key words] old age；spontaneous pneumothorax；diagnosis；treatment
临床内科急危重症领域，自发性气胸占较高病发率，是指在无人为或创伤情况下，空气因脏层胸膜及肺组织自发破裂，进入胸膜腔，肺组织受压，诱导的系列综合征类型。老年人自发性气胸常伴有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等肺部疾病，缺乏典型临床表现，有较高误诊风险，且病情部分情况下较危重，若诊治不及时，极易威胁患者生命[1-4]。近年来，随着人口老龄化社会进程加剧，本病在老年人群中病发率显著上升，探讨诊治方案，为临床处理作参考是保障此群体生存质量的关键，本文就相关内容展开论著，现总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本次选取老年自发性气胸50例，男35例，女15例，年龄60～81岁，平均年龄（68.2±3.1）岁。气胸类型及部位：闭合性7例，张力性30例，交通性13例；左侧19例，右侧26例，双侧5例。合并阻塞性肺气肿、慢性支气管炎33例，支气管扩张并肺气肿4例，慢性纤维空洞性肺结核4例，肺大疱2例，浸润性肺结核2例，无基础疾病5例。情绪激动诱发7例，占14%；剧烈咳嗽诱发40例，占80%；无明显诱因3例，占5%。
1. 2 临床表现 均有程度不等的呼吸困难突然加重、气急，无明显诱因3例，有明显诱因47例，其中呼吸衰竭5例，胸痛13例，心电图异常7例，心力衰竭4例，体检口唇紫绀者39例，气管向健侧明显移位28例，无典型气胸体征20例，呼吸音明显减弱或消失及患侧叩诊鼓音30例。将原发疾病表现排除在外，经X线检查，肺组织受压程度<20% 17例，受压程度20%～50% 26例，>50% 7例。
1. 3 并发症及复发等情况 并发脓胸者2例，纵隔气肿、皮下气肿7例，气胸再次发作12例。误诊4例，误诊为支气管哮喘1例，左心衰1例，慢性阻塞性肺疾病急性发作2例。误诊时间4 h～3 d。
1. 4 治疗方法 以胸间闭式引流应对方案为主，并与止咳、抗炎等支持方案联合。拔除管道应具指征：患者呼吸困难症状基本缓解，用力咳嗽48 h，无气体引出情况，肺呼吸音呈良好恢复，行24 h试夹管后，胸片检查肺复张良好，无气胸复发。胸窗抽气或保守治疗7例，经3次抽气无效2例。改用或直接肋间内引流排气43例，其中加负压吸引2例，胸腔内注药3例，内科治疗效果不佳转外科手术1例。
2 结果
本次选取50例患者中，肺完全复张41例，肺复张80%～90% 8例，≥2次复发2例，因呼吸衰竭死亡1例。
3 讨论
近年来随着危险因素的增多，自发性气胸病发比率明显增高，在住院患者中，其发生率占0.1%～0.2%，继发性自发性气胸相对多见（84%），特发性自发性气胸较少（16%）。继发性自发性气胸由各种疾病诱导的状况报道不一致[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我国结核自发性气胸在上世纪80年代初为42%～61%，但随着肺结核防控力度的增大，由此引发的病例有所下降，但防控仍为临床研究的重点[6]。
总结特发性自发性气胸相关病因与病发机制，通常认为是肺大疱和胸膜下大疱破裂引起，总结大疱形成具体机制：①非特异性炎症：细支气管出现非特异性病变时，促使形成细支气管活瓣机制，炎症进一步诱导有瘢痕显示，肺大疱和胸膜下大疱相继形成，在肺内压增高时二者表现为破裂状，气体不断进入胸腔，导致自发性气胸发生。②肺弹力纤维先天发育欠佳：肺弹力纤维先天发育不佳，呈萎缩状，肺泡弹性较大程度减弱，对肺大疱形成加以诱导。③遗传因素：有报道显示，一个家族中回访三代资料，自发性气胸6例。据傅氏报告指出，对4个家族调查，家族性自发性气胸发生12例，自发性气胸家族近年报告显示，为1个父亲与3个子代孩子，属单个常染色体表现为显性遗传的方式。④胸膜间皮细胞较为稀少：病发自发性气胸后，胸膜改变明，特别是缺乏胸膜间皮细胞，肺内压增高时，通过胸膜裂孔，空气侵入胸腔。
总结继发性自发性气胸发病原因与机制，肺部疾病大部分病例，均有继发性自发性气胸发生风险，现仅对肺癌和肺结核所致的气胸机制展开探讨。①肺结核诱导：为空洞或病灶向胸腔侵入导致，对结核病灶观察，呈瘢痕化状或纤维化状，肺大疱或肺气肿出现破裂，对粟粒型肺结核病变展开分析，多于肺间质发生，也可诱导肺大疱出现间质性肺气肿性破裂改变。②肺癌诱导：癌症对脏层胸膜破裂或侵犯，癌肿一定程度上阻塞细支气管，促使局限性肺气肿形成，癌灶引发的阻塞性肺炎发展至脓状，破入胸腔。③特殊类型气胸病因与机制：如月经性自发性气胸，患者月经期自发性气胸出现，并反复发作，部分患者复发>40次。相关报道示，25%～37%的月经性自发性气胸患者有隔肌、肺病灶存在，在月经期出现肿胀，管腔部分被阻塞，促使“活瓣”形成，远端肺过度充气，诱导胸膜破裂。
临床呼吸科疾病中，老年人自发性气胸为常见急症[7，8]，患者多有慢性疾病存在，如肺气肿等，病史较长，对肺组织弹性观察，表现为减退，肺泡壁出现进行性破坏，肺大疱产生，弥漫性肺气肿形成，一旦有咳嗽等诱因，肺内压升高急剧，肺大疱破裂，自发性气胸形成。因平时即有呼吸困难症状，气胸发作时多无典型临床症状，无明显胸痛，表现为呼吸困难加重，因有肺气肿体征存在，两侧对比性差，原发病的体征、症状，常掩盖气胸表现，如肺被压缩较少时，不易在胸片上辨别，有较高误诊几率。本组误诊4例，在有肺原发病合并的基础上，出现下列情况需对自发性气胸的发生高度警惕：不明原因的呼吸困难突发，或病情加重，特别是伴刺激性咳嗽者；肺部哮鸣音突增多或广泛哮鸣音出现，而肺部局部或一侧呼吸音明显降低，或双侧呼吸音检测，呈不一致表现者；喘息或呼吸困难，采用常规方案治疗无明显效果者；发绀迅速加重，大汗淋漓，烦躁不安，气管移位者。对以上可疑病例需仔细行X线胸片检查及体检，依据需要行CT检查，以及早诊断，并采取有效方案及时治疗，对支气管哮喘、肺气肿、慢性支气管炎等慢性疾病急性加重期，需做CT或胸片检查，以确定有无气胸。
气胸发作压迫肺组织，支气管出现扭曲，刺激迷走神经感受器，诱导支气管腺体分泌亢进，患者过度换气，对肺部听诊，呼吸音明显减低，加之一系列肺气肿体征，气管偏移不明显，满肺有哮鸣音，易按左心衰等误诊。本组有呼吸困难患者按左心衰误诊的情况，抗心力衰竭治疗后，症状无改善，可能有气胸存在，后胸片检查证实。
老年人发生自发性气胸时，因小气道狭窄，呼气时压迫活瓣，进而呈关闭显示，引发高压性气胸。自发性气胸发生时，呼吸困难症状与肺压缩程度缺乏一致症状，因气胸主要表现为张力气，除影响通气功能，胸腔内高压还影响循环功能如血流动力等，严重者甚至危及患者生命。故老年自发性气胸，闭式引流是否应用，需依据体征与症状决定，而肺压缩程度与之无较大关联。如本次研究中，肺组织受压程度<20%，也需立即排气减压，实施胸腔引流。治疗老年自发性气胸时，不主张细管引流或予以穿刺抽气，虽穿刺抽气操作较为简便，但不能将胸腔考虑为一次性彻底穿刺抽气，可作为肋间闭式引流的有益补充。若无严重的症状体征，可先胸腔穿刺抽气或保守治疗，并对病情密切观察，若有恶化征象，需改为肋间闭式引流。本组采用肋间内直接或间接引流者，经排气减压操作，一定程度上通气改善，加快了肺复张，纠正了血流动力学改变，有较好的操作成效。为预防胸腔闭式引流并发症以皮下气肿，应尽量减少伤口，对胸壁肌肉组织，导管周围组织的皮肤严密缝合。有皮下气肿发生后，先保证包括侧孔的引流管在胸腔内无外移的情况发生，并呈通畅显示，如皮下气肿较快发展，表明肺有较大破口，若未及时引流，应再实施闭式引流，连接负压装置，完成持续吸引，依据临床需要，甚至可行多管引流操作[9]。以引流为主的治疗方案开展时，需重视防治感染及加强机体营养方面支持，以促肺伤口的愈合，如持续漏气时间较长，可开展胸膜粘连术，若置管时间>7 d，仍未出现复张情况，可行胸膜固定术，本组部分病例采用肋间引流术，有持续漏气情况，应用胸膜粘连术后治愈。本次选取病例肺完全复张41例，肺复张80%～90% 8例，≥2次复发2例，因呼吸衰竭死亡1例。
综上所述，针对老年人自发性气胸患者，需采用胸部X线在早期及时检查，以达确诊目的，防范误诊或漏诊，在早期即行排气减压方干预，以使症状缓解，使发病率最大程度降低，促使住院时间明显缩短，进而改善预后，保障患者生活质量。
参考文献：
[1] 霍承瑜，肖琳，牛磊，等. 老年人自发性气胸的诊治体会. 中华老年多器官疾病杂志，2011，10（1）：86.
[2] 沈悦. 老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的临床分析. 中国医学创新，2010（16）：69-70.
[3] 贾钢伟，黄汉荣，黄清南，等. 老年人肺大疱破裂致自发性气胸的电视胸腔镜手术治疗. 包头医学院学报，2010，26（2）：40-42.
[4] 刘志群. 60岁以上老年人自发性气胸临床特点分析. 中外医学研究，2012，10（20）：108-109.
[5] 孙燕. 老年人自发性气胸的临床特点及整体护理体会. 吉林医学，2012，33（31）：6873-6874.
[6] 田忠耀. 老年人自发性气胸临床分析. 吉林医学，2012，33（1）：183-184.
[7] 王庆华，王静. 氟雷尿管做引流管治疗老年人自发性气胸患者20例疗效分析. 中国医药指南，2010，8（15）：64-65.
[8] 杨奕尤，陈必桂，谭海涛. 老年人自发性气胸60例临床分析. 临床和实验医学杂志，2010，3（3）：178-179.
[9] 章晓毅，叶建明，鲍献荣. 单孔电视胸腔镜治疗老年人自发性气胸的临床疗效观察. 中华老年医学杂志，2013，32（6）：643-645.
论文作者:杨鹏,马宪友,郭德庆,杨晓晶,王岳峰
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/29
标签：气胸论文; 自发性论文; 胸膜论文; 肺气肿论文; 患者论文; 老年人论文; 呼吸论文; 《健康世界》2016年第14期论文;