（武汉科技大学附属汉阳医院超声科 湖北 武汉 430051）
【摘要】 目的:探讨超声对胰尾癌的漏误诊原因和防范措施。方法:对我院超声漏误诊8例胰尾癌的资料进行回顾分析。结果: 本组胰尾癌患者表现为上腹部疼痛不适6例，腰背部疼痛2例，轻微恶心伴呕吐2例。合并高血压2例，糖尿病5例。本组误诊时间2天—3月。超声显示为胰尾部低回声/中低回声团块共6例，囊性包块1例，胰腺未见明显异常1例，后经进CT和或MRI及手术病理明确诊断，分别为肿块型慢性胰腺炎2例，单纯胰尾肿大1例，胰尾结核2例，胃恶性间质瘤胰腺及周围淋巴结转移1例。胰尾囊腺癌1例，胰尾癌漏诊1例。结论:胰尾癌容易发生误诊及漏诊，对疾病认识不全面加之肠道准备不充分，是造成超声诊断的定位及定性错误的原因，提高胰尾的显示率，掌握胰尾癌的特点并动态观察，可以减少超声检查的漏误诊。
【关键词】 胰尾癌；超声；漏误诊
【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0102-02
胰腺疾病是消化系统常见疾病。由于胰腺位于腹膜后，位置深，与周围比邻关系复杂，又易受周围胃肠道内气体干扰，超声显示常不满意，给诊断带来困难，其中胰尾癌更易发生误诊及漏诊。本文回顾我院2012年9月～2014年5月超声漏误诊胰尾癌8例，分析原因如下，以提高超声对胰尾癌的诊断率：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组8例，男3例，女5例；年龄34～65岁，平均年龄46.7岁，病程3小时～2年。临床表现为左上腹部疼痛不适6例，腰背部疼痛2例，轻微恶心伴呕吐2例。合并高血压2例，糖尿病5例。
1.2 超声仪器及条件
使用飞利浦IU22,飞利浦HD15 和飞利浦IE33 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0MHz。检查当日禁饮食8小时以上，常规取平卧位、右侧卧位及半卧位，上腹部横切面及纵切面扫查，观察胰腺大小、形态、边界、内回声、血流信号及周围组织的异常改变，如积液、囊肿、淋巴结回声及其分布，记录临床资料及声像图并存档。
1.3 误诊疾病及确诊过程
本组胰尾癌误诊时间1天—3月。超声声像图显示为胰尾部低回声/中低回声团块共6例。最大团块大小4.9×3.5cm，最小为2.0×1.6cm，均无包膜，界限清晰1例，团块内均可见分枝状或丰富的血流信号，周围伴有肿大淋巴结2例。经CT和或MRI确诊2例，手术病理确诊4例，分别为慢性胰腺炎2例，单纯胰尾肿大1例，结核2例，胃恶性间质瘤胰腺及周围淋巴结转移1例。胰尾部囊性包块1例，胰尾探及大小6.0×5.5cm单房性囊暗区，内壁欠光滑，暗区内大致清晰，3月后经手术病理确诊为：胰尾囊腺癌。超声漏诊1例，该患者既往有糖尿病8年，超声检查显示：胰腺未见明显异常；病人按糖尿病治疗并进一步进行相关检查，临床对症治疗后无效，4周后检查CT显示脾门处胰尾见2.0×1.6cm的不规则的低回声区，周围可见数个肿大淋巴结回声，CT诊断为胰尾癌并周围淋巴结转移。
2.讨论
2.1 误诊原因分析
胰尾位于脾门处，胰尾前方与胃，下方与结肠脾区相毗邻，胃肠道的干扰，增加了显示难度，而胰腺病变只有大于1.0cm或向胰腺外突出时方被超声发现[1]。而个别胰尾良性病变及小的恶性病变因早期无特异性表现且因病灶小，不易显示而容易发生误诊和漏诊。
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2.1.1肠道准备不充分：本组胃恶性间质瘤胰腺及周围淋巴结转移和胰腺癌漏诊超声检查时腹部胀气较明显，胰腺和周围组织界限显示不清晰。可于检查先天清淡饮食，当日禁饮食，胰腺显示欠佳时，再适当的饮水或进行胃窗造影可减少漏误诊。
2.1.2定性错误：慢性胰腺炎、胰腺结核被误诊为胰腺癌。慢性胰腺炎，由于胰腺组织炎性纤维化反复发作，导致内外分泌功能不同程度地受损，声像图表现出胰腺局限性增大，多为中低回声且不均匀，病变又位于胰尾部，无主胰管回声、胰管结石等特征进行鉴别，易于和胰腺癌混淆。单独存在的胰尾囊腺癌，表现为单房性囊性暗区，囊内壁欠光滑，暗区内大致清晰，常已误诊为胰腺囊肿。缺乏典型临床表现的局灶型胰腺结核，因病灶周围及后腹膜淋巴结肿大而误诊为胰腺肿瘤。
2.1.3对疾病认识不全面：胰腺病变最常见的临床表现是上腹部隐痛不适，腰背部疼痛，轻微恶心伴呕吐，部分病人出现腹痛、黄疸和消瘦。胰腺疾病按性质分为良性及恶性病变，胰腺癌是最常见的胰腺恶性肿瘤，约占消化道肿瘤的1/10，多见40岁以上，男性多于女性。胰腺癌可发生在胰腺的任何地方，大部分位于胰头部，仅1/4[2]。本组漏诊的胰腺癌病人，有8年糖尿病病史，据文献报道糖尿病病人罹患胰腺癌远远超过正常人群，为一般人的13.8倍[3]。确诊糖尿病2年内出现胰腺癌，考虑糖尿病由胰腺癌引起，糖尿病病程超过2年出现胰腺癌，考虑胰腺癌诱发糖尿病，说明糖尿病可能是胰腺癌的危险因素之一[4]。因此针对糖尿病病人超声检查时应仔细排查胰腺癌可能。本组病例中有7例超声提示胰尾部异常回声团块，其中6例超声提示胰腺癌，1例为假性囊肿，诊断思维存在局限性，认为实质性病变为多为胰腺恶性病变，囊性病变为囊肿，而忽视了图像的相同点和不同之处，病人的相关病史如：急性胰腺炎，结核病，症状体征及实验室相关检查。
2.2 防范误诊的对策
2.2.1提高胰尾的显示率：在掌握胰腺及胰尾解剖的的基础上，常规经脾门扫查胰尾，在经脾门脾长径切面上，探头前后摆动可显示脾静脉前外侧的胰尾回声，正常多成中强回声，界限清晰，内回声均匀。如果气体较多显示不清晰时，患者右侧卧位可使胃及结肠稍向右侧移位胰尾来提高显示率[5]。另外可以用饮水或胃窗造影剂法，胃被充盈后赶走气体，形成良好的声窗，使胰尾病变得到很好的显示。同时有助于鉴别来源于胃壁的病变。
2.2.2掌握胰腺疾病的特点并动态观察并及时建议进一步检查：超声对于肥胖、及中老年患者，出现上腹胀痛伴或不伴腰背部不适，伴或不伴发热，食欲缺乏，体重减轻者视为胰腺肿瘤高危人群，对这类人群进行常规肝功能、生化检查，B超检查无明显阳性发现时，可对症治疗后再次进行B超复查，或进一步行CT、MRCP、ERCP检查。而肿瘤标志物检查，其中仅CA19-9对胰腺癌诊断的敏感性和特异性最高。许多文献报道[6]CA19-9的敏感性、特异性和准确性为81.4%、73.9%、77.8%。慢性胰腺炎则往往有既往病史或原发病。如暴饮暴食史，胆囊结石、胆总管结石等，特别对肿块型慢性胰腺炎由于周围组织长期慢性反复炎症而致胰腺局部边缘模糊，形态不规则，内回声不均匀，与胰腺癌声像图极为相似，加之发现异常团块时因思维的局限性而忽视肿块型胰腺炎。总结原因不难发现，慢性胰腺炎胰腺虽然增大，边界不规整，轮廓不清，胰腺内部回声多数增强，分布不均，同时可伴有假性囊肿形成。胰假性囊肿为胰腺急性炎症引起的渗出液，出血、坏死组织局限性聚积，周围纤维结缔组织包裹形成囊壁，故囊壁薄，内壁光滑，无明显的血流信号。而囊腺癌囊壁由胰腺导管上皮癌细胞构成，囊壁有微小结节或乳头状结构，故壁稍厚，内壁毛糙不光滑，可见少许血流信号。故应仔细询问病史，仔细分辨声像图细微不同，并综合各种资料加以分析，才能提高超声诊断胰腺病变的准确率。
【参考文献】
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京：科学技术文献出版社，2002:1012.
[2] 李霆，孟翔凌.胰体尾癌51例诊治分析[J].安徽医学，2010,31:783-784.
[3] 冉兴无，曾世敏，王晓青等.糖尿病与胰腺癌关系的临床分析[J].中华内分泌代谢杂志，2000，（16）2：91-94.
[4] 刘锁贵，武建英.胰腺癌四例早期误漏诊的教训[J].临床误诊误治，2008，21(11) : 60-61.
[5] 边海英，丁宇蓉.右侧卧位超声扫查对提高胰体尾显示率的作用[J].中国现代医生，2012,10：90-91.
[6] 王爱林，袁宝山，艾青等.43例胰腺癌患者血清CA19-9、CA125、CEA水平检测及分析[J].山东医药，2010,50：39-40.
论文作者:宇雪豹
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/10
标签：胰腺论文; 超声论文; 回声论文; 胰腺癌论文; 胰腺炎论文; 糖尿病论文; 团块论文; 《医药前沿》2015年第17期供稿论文;