（1解放军第513医院妇产科 甘肃兰州 732750）
（2解放军第513医院特诊科 甘肃兰州 732750）
【摘要】宫角妊娠发病率低，早期无典型临床表现，但误诊或漏诊可能危及患者生命。超声检查为主要检查方法，对临床诊治具有重要意义。在治疗方面要根据个体差异选择恰当的方案，尽可能保留患者生育能力。本文对1例早孕期宫角妊娠破裂报道，并就最新宫角妊娠诊治新进展做文献复习。
【关键词】宫角妊娠；超声；宫腔镜；腹腔镜
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）22-0139-02
宫角妊娠为少见异位妊娠之一，宫角妊娠发病率约占异位妊娠的2%～4%[1]。宫角妊娠主要临床表现为停经、腹痛、阴道不规则流血、子宫不对称性增大，常伴严重并发症，如子宫破裂、大量出血等。超声及宫腔镜、腹腔镜对宫角妊娠的早期诊断及治疗具有重要的意义，现对我院收治的1例临床资料进行分析并报告如下。
1.病例报告
1.1 一般情况
患者女，31岁，因“停经59d，下腹痛4h”收入我院。患者平素月经规律，G3P1，末次月经2015年2月23日。于停经40余天时尿妊娠试验弱阳性。一周前无明显诱因出现少量阴道流血，无腹痛，未予处理，今日（2015年4月23日）于睡眠时突然出现恶心、呕吐伴腹痛，无腹泻。入院查体：体温36.5℃，脉搏70/min，呼吸20/min，血压90/72mmHg，全身寒战，皮肤湿冷。心、肺查体未及异常。腹部稍膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。专科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，黏膜无充血及出血点，见中等量血液，宫颈举痛阳性，子宫增大如孕50余天大小，宫体及双侧附件区压痛。
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1.2 辅助检查
血常规示：血红蛋白128g/L，白细胞19.1×109/L，中性粒细胞82.3%。超声示：子宫左前方探及34mm×31mm囊实性回声区，中央近似孕囊无回声，大小约12mm×9mm，下腹部、肝肾间隙、脾肾间隙分别探及前后径40mm、21mm、20mm的液性暗区，考虑异位妊娠破裂；腹腔积液；盆腔积液。
1.3 手术及病理结果
急诊行剖腹探查术，术中见腹膜蓝染，腹腔内可见鲜红色血液约700ml，血凝块约200ml。左侧子宫角处可见一大小约3cm×3cm×3cm包块，伴活动性出血，双侧输卵管及卵巢正常。术中切除病损部位，并送病检。术后病理结果：子宫角妊娠。
2.讨论
宫角妊娠是指受精卵在子宫角部、临近输卵管开口处着床发育，胚胎组织在宫腔内的一种异常妊娠。
2.1 病因
宫角妊娠患者一般存在影响受精卵正常运行和着床的高危因素，导致受精卵不能正常运行到宫腔着床。首先，输卵管因素，如输卵管狭窄，输卵管炎症等因素导致受精卵不能按时到达宫腔。其次宫腔发生改变，如子宫畸形、粘膜下肌瘤压迫、宫腔操作史等因素均可影响受精卵在宫腔内的着床。
2.2 诊断
宫角妊娠主要临床表现为停经、腹痛、阴道不规则流血、子宫不对称性增大为主，常伴严重并发症，如子宫破裂、大量出血、休克等。宫角妊娠的诊断多依据Jansen等提出的诊断标准：（1）腹痛、阴道流血伴子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；（2）直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；（3）胎盘滞留在子宫角部。符合上述任一条件均可考虑宫角妊娠。由于后两条诊断只有在术中才能做出诊断，因此在实际临床工作中需要结合细心的体格检查。目前超声检查在宫角妊娠的诊断方面具有重要意义，超声可以直观方便的发现子宫是否存在不对称性增大，及是否存在孕囊。宫角妊娠的声像图特征：子宫内膜回声增厚，宫角处可见完整的孕囊回声，如果孕囊破裂可呈现稍高回声或等回声包块，其内可见片状液性暗区[2]。
2.3 治疗
宫角妊娠治疗方法的选择要依据孕囊的位置、大小以及是否破裂，是否保留生育功能等状况综合考虑[3]。对于早期未破裂且包块较小的宫角妊娠，可以采取药物治疗，包括米非司酮配伍米索前列醇口服及MTX 全身应用，全身应用MTX 成功率可达80%[4]。MTX的安全性已通过治疗滋养细胞肿瘤而得以证实，对娩出婴儿的智力及体力均无不良影响。随着微创手术和介入手术的迅速发展，子宫动脉栓塞术局部使用MTX在治疗未破裂的早期宫角妊娠中也具有显著疗效[5]。另外也可以采取在宫腔镜与超声介导下负压吸宫治疗，具有血量少、成功率高的优势，更利于保留生育功能。目前腹腔镜下宫角切开取胚术加缝合修补术是宫角妊娠的一种常用术式，此手术对患者创伤小，镜下取胚不易残留，可以最大程度地保证患者的生育功能，能重建子宫解剖结构，减少再次妊娠后宫角破裂的风险。近年来宫腔镜的应用得到推广，医生通过宫腔镜不仅能够对患处进行直接的观察，还可以进行相应的治疗，据文献报道，采用腹腔镜和宫腔镜进行联合治疗，宫角妊娠患者的治疗有效率可达97.1%[6]。
从本例术中情况总结经验如下：因宫角部子宫肌层较厚，再加上异位妊娠病灶的反复刺激及炎症，局部组织较脆；如果直接用止血钳钳夹子宫壁止血，有止血钳陷入子宫肌层导致肌层断裂的风险，故建议用卵圆钳钳夹破损肌层止血后直接用肠线缝合，避免副损伤。
【参考文献】
[1]泽毅.中华妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社。2014：1312.1314.
[2]田宏薇.彩超对子宫角妊娠的诊断评价[J].中外健康文摘，2013，(32):154-155.
[3]徐跃.未破裂型宫角妊娠的宫腔镜治疗[D].吉林大学，2009.
[4]苏晓敏.米非司酮配伍米索前列醇治疗未破裂包块型宫角妊娠临床观察[J].中国现代医生，2011，49(21):147-148.
[5]刘建梅，朱静，程湘，等.子宫动脉栓塞术治疗早期宫角妊娠的临床疗效观察[J].局解手术学杂志，2014，(2):199-200.
[6]黄桂芹.宫腔镜与腹腔镜联合治疗宫角妊娠临床疗效观察[J].河北医学，2014，(8):1369-1371.
论文作者:姜倩,韩瑞, 王培萍,丁凤香,兰萌, 杜超
论文发表刊物:《心理医生》2017年22期
论文发表时间:2017/9/7
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