2. 武汉市中西医结合医院妇产科 湖北武汉430022
3. 荆州市中医院妇产科 湖北荆州 434000)
摘要 目的:探讨体外受精-胚胎移植（IVF-ET)失败患者肝气郁结程度与情志特点，为疏肝解郁法应用于IVF-ET领域提供流行病学支撑。方法：收集 2015 年 10 月至 2018 年4月在湖北省中医院、武汉市中西医结合医院及武汉市中医医院妇产科门诊就诊的IVF-ET失败不孕患者157 例，选择同期在此就诊的其他不孕症患者60例作为不孕症观察组，正常育龄妇女60例作为对照。指导调查对象完成包括一般资料、肝气郁结证评定量表、中医五志测量问卷，统计并分析三组肝气郁结证评分、中医五志得分情况。结果：①肝气郁结得分：失败组得分高于对照组（P=0.002），失败组与不孕组、不孕组与对照组之间得分差异不具有统计学意义（P）。②五志测量问卷结果分析：1)怒志:失败组、不孕组均高于对照组（P<0.001），失败组与不孕组差异无统计学意义（P=0.899）；悲忧:失败组高于不孕组与对照组（P<0.001），不孕组与对照组差异无统计学意义（P=0.152）。2) 失败组中，怒志得分高于其余四组（P<0.001），悲忧志得分高于思志、惊恐志（P<0.001）；不孕组中，怒志得分高于其余四组（P<0.001）；对照组中，喜志得分高于其余四组。结论：本研究表明，IVF-ET失败患者肝郁程度相较于未行IVF-ET不孕患者与健康育龄妇女更为严重。而在情志特点上，IVF-ET治疗失败不孕患者经历更多的负性情绪如怒、悲、忧的影响。故以此为依据，采用疏肝解郁法缓解此类女性负性情绪，为疏肝解郁中药能够应用于IVF-ET失败患者提供了数据与流行病学支撑。
关键词： IVF-ET失败；中医情志量表；肝气郁结
不孕症（infertility）是严重影响育龄期夫妇双方的身体、心理健康的疾病。辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的飞速发展，给万千不孕患者带来希望。体外受精-胚胎移植（Invitro Fertilization-embryo Transfer，IVF-ET，俗称试管婴儿）被认为是目前治疗不孕最有效的方法之一，获取优质卵子、提高子宫内膜容受性等一系列影响IVF-ET成功率的问题正在被改善，然而其成功率依然30% ~40%左右徘徊[1]，远未达到患者以及研究者的期待。受困于当前IVF-ET技术的低成功率和高流产率，越来越多的女性经历着 IVF-ET 治疗失败带来的不良情绪。
许多中医学者进行围IVF-ET中药调理，在改善子宫内膜容受性、防治并发症、成功受孕后保胎等方面[2]皆取得了较好的成绩，为ART拓宽了发展方向。然而目前中医药应用于ART，尤其是在论治反复种植失败的病例上大多从肾入手，从肝入手研究IVF-ET 失败患者的精神心理问题的中医文献报道为数尚少，并且带有一定的主观性、经验性。为了寻求客观性和标准性证据，我们借鉴心理测量学相关知识，设计各种情志测量量表，并对数据加以分析，在中医临床科学研究中不仅用以评定患者主观症状、心理状态、临床疗效，更进一步用于评判其中医症候类型的相关性[3]，使情志学说的研究趋于客观化、定量化、规范化、标准化。笔者拟通过流行病学调查，采用肝气郁结证评定量表、五志测量问卷，明确 IVF-ET 失败患者肝气郁结程度、情志特点，为中医药在辅助生殖领域的发展途径提供新思路，以期提高 IVF-ET 的成功率。
1 临床资料
1.1 资料来源
收集 2015年10月至2018年4月在湖北省中医院、武汉市中西医结合医院、武汉市中医医院门诊就诊的 IVF-ET 失败症患者，收集观察病例 157例。选择同期在此就诊的患不孕症患者（未做IVF-ET ）60例为不孕症观察组，正常育龄妇女60 例为对照组。
1.2 不孕症诊断标准
根据世界卫生组织（WHO）编写的《不育夫妇标准检查与诊断手册》,不孕症是指①有正常性生活，未经避孕1年而未受孕者。②其中未避孕而从未妊娠者，称为“原发性不孕”。③曾有过妊娠而后未避孕1年而未受孕者，称为“继发性不孕”[4]。
1.3 纳入和排除标准
1.3.1 纳入标准
①曾进行IVF-ET技术治疗失败患者纳入IVF-ET 失败观察组；
② 符合不孕症诊断标准未行IVF-ET者纳入为不孕症观察组；
③正常育龄妇女为对照组；
④患者知情同意。
1.3.2 排除标准
①未能完成量表调查的被访者；
②患有严重的心血管、脑、肾、肝等重大器官疾患；
③伴有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病、帕金森病、癫痫、中风、甲状腺功能减退症(甲减)等可导致抑郁的其他躯体疾病；
④精神分裂症及器质性精神障碍者；
⑤服用可导致抑郁的药物者；
⑥滥用和依赖精神活性物质者。
1.3.3 剔除标准
① 填写调查表不合格者；
② 符合排除标准者。
2 研究方法
患者知情同意，釆用问卷回顾性调查方式，由经过培训的调查人员询问调查对象，并填写一般资料，另肝气郁结证评定量表和五志测量问卷调查对象自行填写。
2.1 调查项目
2.1.1 社会人口学特征
包括①年龄，②文化程度，③职业，④居住地，⑤经济收入（家庭月收入），⑥婚龄，⑦本人与丈夫是否为独生子女，⑧家庭与社会关系，⑨体重指数，⑩月经史、孕产史等。
2.1.2 肝气郁结证评定量表
此评定量表是由中南大学湘雅医院中西医结合研究所辨证量表课题组制定[5]，按证候指标和轻重程度评分，无-0 分，轻度- 1 分，中度- 2 分，偏重-3 分，严重- 4 分，各因子分数累积计分。量表条目包括精神症状：精神抑郁、急躁易怒，躯体症状：胸胁部胀痛、乳房胀痛，下腹部胀痛、胁下肿块、颈部肿块、咽喉梗阻感、胸闷、叹气等，月经症状：月经不调、痛经、闭经等。
2.1.3 五志测量问卷
情志量化调查工具采用中医《五志测量问卷》 [6]。问卷共计40 个问题，每题包含 A（喜志）、B（怒志）、C（悲忧志）、D（思志）、E（惊恐志） 5 个选项，每个选项又分最符合（+++）、基本符合（++）、偶尔符合（+）和完全不符合 (无+)4 项内容。测试后累计 A、B、C、D、E的各项得分，记分方法为+++记 2.5 分，++记 1.5 分，+记 1.0 分，不划记0 分。
2.2 质量控制
查阅和参考相关文献制定调查表，调查由各医院抽取一人做专职调查员，经培训后对调查对象采取面谈与发放量表结合的方式。面访调查一般资料部分，调查对象独立完成调查表剩余部分（时间控制在30分钟）。采用不记名问卷调查，保护调查对象隐私。
2.3 数据统计及分析
采用 SPSS19.0 与 SigmaStat 3.5 统计软件分析处理所得数据。采用均数、标准差等描述调查对象的生育状况、社会人口学特征、肝气郁结程度评分、中医五志得分等。采用卡方检验、t 检验及 F 检验比较不同调查对象的社会人口学资料、肝气郁结程度评分、抑郁评分。
3调查结果
3.1 一般资料
本次研究共计发放306 份调查量表，其中不合格问卷 29 份剔除，回收 277 份有效问卷。其中 IVF-ET 失败组（简称失败组）157 份；不孕组 60 份，正常育龄妇女组（简称对照组）60 份。有效问卷回收率约为 90.52%。剔除原因均为资料填写不完善。此次调查对象中，各组别在年龄、居住地、文化程度、职业、体重指数、家庭类型、夫妻双方是否为独生子女、结婚年限、不孕年限的分布上差异无统计学意义。
3.2 各组别孕产史分布情况
经历流产、胚胎停育等不良妊娠者调查发现：失败组自然流产最少为 0 次，最多 4 次，平均自然流产次数为 0.19±0.24，18.91%左右的 IVF-ET 失败患者有过自然流产史；人工流产最少为 0 次，最多 5 次，平均人工流产次数为 1.78±2.03，有过人工流产史的 IVF-ET 失败患者比率达到了 34.93%；异位妊娠最少为 0 次，最多 3 次，平均异位妊娠次数为 0.29±0.46；平均畸胎次数为 0.41±0.18，最少为 0 次，最多 3次，7 人有过畸胎史。具体情况见表 1。
注：*：既往人工流产次数上，失败组、不孕组与对照组的差异均具有统计学意义（P=0.011;P=0.023）；失败组与不孕组之间的差异不具有统计学意义（P=0.522）；Δ：既往异位妊娠次数上，失败组与不孕组、对照组的之间的差异均具有统计学意义（P=0.006;P<0.001），289589168@qq.com不孕组与对照组之间的差异不具有统计学意义（P=0.075）；§：为 t 检验计算，不孕组与对照组生产胎次之间的差异具有统计学意义（P<0.001）。而在自然流产与畸胎次数上，三组之间的差异不具有统计学意义（P=0.714；P=0.780）。
3.3 各组别肝气郁结证评定量表得分比较
统计各组别肝气郁结证评定量表得分，IVF-ET 失败组中，最低得分为9 分，最高得分 24 分，平均得分 21.39±5.96；不孕组中，最低得分为 9分，最高得分 22 分，平均得分 20.04±4.87；对照组最低得分为 7 分，最高得分 21 分，平均得分 18.52±5.11。具体分布见表 2。
由此可知 IVF-ET 治疗失败的不孕患者肝气郁结程度得分高于对照组，她们在社会家庭生活中肝气郁结的程度更为严重，故以此为依据，运用疏肝解郁中药缓解 IVF-ET 失败患者肝郁程度来提高“试管婴儿”的成功率不失为临床医生临证用药的新方向。
3.4五志测量问卷结果分析
分别计算各组别五志测量问卷中 A、B、C、D、E 选项得分，IVF-ET 失败组中，A 选项最低得分为 21 分，最高得分 42 分，平均得分 32.64±8.77；B 选项最低得分为 32 分，最高得分 49 分，平均得分 40.05±9.63；C 选项最低得分为 26 分，最高得分 39 分，平均得分 34.31±7.10；D 选项最低得分为 26 分，最高得分 40 分，平均得分 30.42±6.59。E 选项最低得分为 28 分，最高得分 44 分，平均得分 28.56±7.29。具体见表3
4 讨论
情志乃中医学对情绪（包括情感）的特有称谓[7]，乃指七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）和，五志（喜、怒、忧、思、恐），五神（神、魂、意、志、魄）等内容。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，《素问·五运行大论》有言“心在志为喜、肝在志为怒、脾在志为思、肺在志为忧、肾在志为恐”，这是《内经》对五志学说的首次论述；《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结”首先论述了七情致病的机理。突然剧烈或长时间的七情五志活动，机体无法耐受，人体阴阳受扰，五脏不安便引发多种疾病。
七情致病，多责之于肝，肝藏血,主疏泄, 功能调气机，利气血，畅情志。肝体阴而用阳，性喜达而恶抑郁,其气易郁易滞，上如《医砭》有述：“百病皆生于郁……郁而不舒，则皆肝木之病矣”；叶天士门人秦天一有云：“今观叶先生案……重在调肝，因女子以肝为先天。阴气凝结，易于怫郁……”；明·张介宾所著《景岳全书·妇人规·子嗣类》中有“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”的论断；而黄绳武先生亦有：“木郁为五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主”的见解[8]。清·傅青主《傅青主女科·种子·嫉妒不孕》一章中述：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒,必下克脾土，而致塞脾土之气……必不能通任脉而达带脉，则带脉之气亦塞矣。带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而人矣，其奈之何哉?”说明了肝郁乘脾而影响妇人受孕，并创开郁种玉汤以“解四经之郁，开胞胎之门”治疗肝郁不孕。女子善怀而多郁,长期不孕,尤其是经历 IVF-ET 失败的患者更易忧思郁怒,肝郁更甚。此类妇人常有肝气郁结之证，常表现为婚后年久不孕，月经或前或后周期难定，经量多少不一，经色黯红，或有血块，常有经来少腹胀闷窜通，或有胸胁乳房胀痛不适，或有少腹、乳房结块，或于经行之前烦躁易怒，平素精神抑郁，咽喉如有物梗阻，善太息，嗳气食少，脉弦等。
医者在临床实践及研究经验的基础上编制而成，为情志学说的量化研究提供了有效的评估工具。经过数据统计分析，IVF-ET失败组肝气郁结程度平均得分为 21.39±5.96，高于对照组（18.52±5.11），差异有统计学意义（P=0.002）,但并不高于不孕组（20.04±4.87），相较于正常育龄妇女，IVF-ET 失败患者肝气郁结程度更为严重；而在情志特点上，经历过 IVF-ET 治疗失败的不孕患者经受更多的负性情志如怒、悲忧的影响。本次研究采用肝气郁结评定量表、中医五志量表对 IVF-ET 治疗失败患者进行定量分析，使肝气郁结程度与中医情志关系更加客观与直接。为下一步疏肝解郁中药应用于 IVF-ET 失败患者抑郁情绪的缓解提供了客观数据与流行病学支撑。然而由于各个方面原因，此次研究样本量过小，资料来源过于集中，调查过程中发现此次所设定的调查问卷内容不够精简，统计数据过程中发现数据过于复杂，将在今后的研究中进一步完善。
参考文献
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论文作者:耿会转1,贺漪2, 韦文双3Δ
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第15期
论文发表时间:2019/9/30
标签：肝气论文; 得分论文; 患者论文; 量表论文; 不孕症论文; 中医论文; 统计学论文; 《医师在线（学术版）》2019年第15期论文;