重庆市沙坪坝区中医院 四川重庆 400036
【摘 要】高血压为常见心脑血管疾病，除部分为继发外，多数为原发性的，需长期服药治疗。降血压药物种类繁多，疗效也在不断提高。常用的有钙拮抗剂(ca A），血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),β-受体阻断剂，a受体阻断剂，利尿剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等。高血压患者年龄多为40岁以上人群，随着年龄增长呈现上升趋势。高血压患者单一使用一种降压药或已经合并糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病时，需联合药物治疗。而联合药物会产生药剂学、药效学、药动学等方面的相互影响。随着联合用药数量的增多，药物不良反应随之出现。我们已经知道联合用药可发生有益或有害的药物相互作用，但联合用药需掌握“少而精”的原则，疗效不佳时需及时调整用药，而不是单一的增加药物剂量。
【关键词】高血压患者；联合用药；禁忌
1导言
高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(大于或等于140/90毫米汞柱),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病[1]。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压大于或等于140/90毫米汞柱可以诊断为高血压。
2高血压药物分类
抗高血压药物作用于血压调节系统中的一个或多个部位而发挥作用，故可根据药物主要作用部位的不同进行药理学分类，此外还包括具有协同降压机制的固定复方制剂。
2.1利尿剂
肾小管是利尿剂作用的重要部位，可根据药物作用的不同部位分为以下4类：
2.1.1碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺可通过抑制碳酸酐酶，减少近曲小管上皮细胞内H+的生成，抑制H+-Na+交换，促进Na+排出而产生利尿作用。但由于受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响，该类利尿剂作用弱，现已少作利尿药使用。
2.1.2噻嗪类利尿剂：主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。根据分子结构又可分为噻嗪型（thiazide-type）利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）和噻嗪样（thiazide-like）利尿剂（如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）。这两类药物除了均具有磺胺基团可抑制碳酸酐酶活性外，其他框架结构存在很大差异。
2.1.3髓袢类利尿剂：选择性地阻断髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共同转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用。
2.1.4保钾利尿剂：螺内酯通过拮抗醛固酮，间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的K+-Na+交换，排钠保钾而产生低效利尿作用；氨苯蝶啶则直接抑制该段的钠通道而利尿。阿米洛利可抑制该段的H+-Na+交换而排Na+。
2.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiote-nsin-aldosteron
e system，RAAS）抑制剂 主要包括ACEI、ARB和肾素抑制剂3类药物。
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ACEI降低循环中血管紧张素（angiotensin，Ang）Ⅱ水平，消除其直接的缩血管作用；此外，其降压作用还可能与抑制缓激肽降解、促进Ang1-7的产生有关。ARB阻断通过血管紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）和其他旁路途径参与生成的AngⅡ与AngⅠ型受体相结合，发挥降压作用。肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生AngⅠ，降压疗效与ACEI、ARB比较无优势，应用受限。直接肾素抑制剂是通过抑制肾素的活性发挥降压作用，但目前尚未在我国上市。
2.3钙通道阻滞剂
根据其化学结构和药理作用可分为两大类：二氢吡啶类CCB：主要作用于血管平滑肌上的L型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用；非二氢吡啶类CCB：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类CCB不具备的。
不同制剂的二氢吡啶类CCB作用持续时间、对不同血管的选择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反应具有一定差异。
2.4肾上腺素能受体阻滞剂
2.4.1.β受体阻滞剂
通过选择性地与β受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。根据对β1受体的相对选择性，β受体阻滞剂可分为：非选择性β受体阻滞剂；选择性β1受体阻滞剂；非选择性、作用于β和α1受体的阻滞剂。还可分为脂溶性或水溶性，以及具有或不具有内在拟交感活性等类型。各种β受体阻滞剂在药理和药代动力学方面相差较大。
2.4.2α1受体阻滞剂
该类药物选择性阻滞血液循环或中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后α1受体相结合，通过扩张血管产生降压效应。
2.5交感神经抑制剂
2.5.1中枢性降压药
以可乐定和甲基多巴为代表，激活延脑中枢α2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压；因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压。
2.5.2交感神经末梢抑制药
利血平阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。
2.6直接血管扩张剂
代表药物为肼屈嗪，直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。
3高血压患者联合用药的禁忌
现将已有报道的高血压患者合并其他疾病，或为了增强疗效联合用药后，易引发的药物不良反应综述如下:
3.1高脂血症
高血压合并高脂血症，不宜选用β一受体阻断剂及利尿剂。当高甘油三脂血症合并高胆固醇血症，应禁止他汀类与吉非贝齐联合，二者联合会致横纹肌溶解，使肌酸磷酸激酶血浆浓度增高，出现肌球蛋白尿而出现急性肾功能受损，严重者可导致死亡。
3.2糖尿病
要求将血压降至130/80mmhg以下，因此必须联合用药，噻嗪类类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI和钙拮抗剂均对减少心脑血管事件有益[2]。ACEI对1型糖尿病，ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。但降血糖药物氯磺丙脲、甲磺丁脲与降血压药物β一受体阻断剂(如美托洛尔片、比索洛尔片)联合，可引发高血糖。二甲双胍与磺脲类降血糖药物(格列喹酮、格列吡嗪)与ACEI(卡托普利、福辛普利)等联合，可加强降血糖效果，导致低血糖发生。
3.3心脏疾病
伴有脑血管意外的患者，不宜选用中枢性降血压药(如可乐定、甲基多巴)，以免引起昏睡，也不宜选用血管扩张剂如胍乙啶，避免发生体位性低血压。
有心脏传导阻滞的患者，不宜选用B-受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，防止心律不齐，严重者出现心脏抑制。降血压联合洋地黄类制剂要谨慎，防止心脏抑制。
4降血压药物的组合
利尿剂与β受体阻滞剂；利尿剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂(二氢吡啶类)和β受体阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。
5结论
总之，高血压对靶器官损害程度与血压强度、血压稳定程度有关。因此，选择抗高血压药物治疗时不仅要考虑药物相互作用，同时要考虑降血压作用的时间与降压的平稳性，即峰药浓度不至于过高，谷药浓度不至于过低。建议选用长效、缓释或是控释制剂，使血压24小时平稳[3]。同时给予生活方式干预。大多数高血压患者需终身服药，保证血压的平稳，靶器官的受损减低至最低，提高生活质量，改善生命质量。
参考文献：
[1]张文慧,王艳芳.高血压的治疗进展[J].基层医学论坛,2014,35:4852-4854.
[2]张纪光,索延征,郎辉辉.老年性高血压药物治疗的研究进展[J].中国继续医学教育,2014,08:148-149.
[3]王宇妍.高血压患者的非药物和药物治疗的健康教育和护理[J].中国医药指南,2014,35:318-319.
论文作者:孙春梅
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/2
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