（解放军181医院神经内科；广西桂林541002）
摘要：随着肠内外营养技术的发展，肠内外营养相关的护理技术也在不断发展，临床护士应掌握肠内外营养支持的并发症及其原因和护理措施。
关键词：危重患者，营养支持，并发症及护理措施
急危重症患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者[1]。急危重症患者的营养支持和护理是非常重要的，合理的营养治疗可以改善危急重症患者的免疫功能减少感染及并发症的发生率，降低死亡率。
营养支持有两大途径：肠内营养和肠外营养。
1.肠内营养 肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养的途径有口服，经鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管输入。肠内营养具有全面，均衡、维护胃肠道功能、降低高分解代谢、提高机体免疫力、并发症少、改善血液循坏等优点，是首选的营养途径，但须具备有功能的肠道，当肠道功能存在且能安全使用时才能采用肠内营养。根据患者病情放置鼻肠管或鼻胃管，鼻饲管先从温开水开始，待患者适应后逐渐过渡，根据病情，年龄，体重、活动度、所消耗的能量等，严格配置合理的膳食。首次给予肠内营养制剂时容易引起腹泻，这是因为小肠内的渗透压为270~300mosm/L，有的肠内营养制剂调整后的渗透压超过1000mosm/L，对长期未进食的患者突然给予高渗的肠内营养制剂必然会引起腹泻，因此首次应给予调制成100~200mosm/L的低渗制剂。常用的肠内营养液为瑞代、全能力等合成营养配方。加热至40℃左右经胃管匀速注入患者体内，100-200ml/次，间隔时间至少为2小时，每次不能超过200ml，3-4次/d，可根据病情调整每日需要量。鼻饲时患者可取半卧位，抬高床头30~50°保持1~2小时，有助于预防反流性食道炎及吸入性肺炎。根据肠内营养并发症出现情况评估患者的耐受程度，并以此为基础适当调整营养液种类，肠内营养实施过程中遵循由少至多的原则。
1.1 并发症及护理措施
1.1.1 误吸
1.1.1.1 相关因素 ①床头未抬高。②喂养管位置不当。③胃排空延迟或胃潴留。④高危病人反流。⑤喂养管太粗。
1.1.1.2 护理措施 ①鼻饲时床头始终需抬高30-50°。②鼻饲前判断鼻饲管的位置是否正确。③每次鼻饲不超过200ml，间隔至少2小时。④使用较细较软的鼻胃管或鼻肠管。
1.1.2 喂养管堵塞
1.1.2.1 相关因素 ①冲洗不够。②喂养管口径过小。③经常给予不适当的药物或食物。
1.1.2.2 护理措施 ①每次输注前后用20ml温开水冲洗。②可使用输液泵匀速泵入。③尽可能应用液体药物或食物。
1.1.3 腹泻[2]
1.1.3.1 相关因素 ①纤维摄入不足。②微生物污染。③高渗配方。④碳水化合物、脂肪吸收不良。⑤不耐受乳糖。⑥胃排空迅速。⑦营养液过冷。⑧胃肠道功能障碍或其他疾病，如胰腺炎等。
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1.1.3.2 护理措施 ①应用含纤维配方。②操作要卫生规范。③尽可能用等渗制剂。④应用不含乳糖的配方。⑤应用低脂配方。⑥延缓胃排空。⑦可将营养液加温至40℃左右。⑧必要时补充胰酶。
1.1.4 恶心呕吐
1.1.4.1 相关因素 ①鼻饲速度过快。②一次量太大。③温度过高或过低。
1.1.4.2 护理措施 ①抬高床头，帮助患者采取右侧卧位。②鼻饲液温度一般为40℃左右。③先减慢输注速度，接着缓慢递增。
1.1.5 吸入性肺炎
1.1.5.1 相关因素 危重患者自主神经中枢反射减弱，，胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛，易发生呕吐、误吸[3]。
1.1.5.2 护理措施 ①鼻饲前将床头抬高30-50°，防止食物反流。②鼻饲前检查胃管是否在胃内。③及时清除呼吸道内的分泌物。④如有营养液突然吸入气管，刺激患者呛咳并吸出胃内容物。
2.肠外营养 肠外营养是指营养要素由胃肠道以外的途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤。肠外营养是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。目前临床上使用的是全营养混合液，含有肠外营养所需要的碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素、纤维素等。选择静脉的途径由营养液的渗透压、应用时间及患者的全身情况而定，临床上常采取锁骨下静脉、股静脉及上肢周围静脉。肠外营养液的需要量因病情而定。
术前护理：①如果是神志清醒的患者，置管前可向其讲解肠外营养的方法和意义，以消除其顾虑并取得合作。②严格无菌操作以防感染。
术后护理：①注意观察伤口有无渗血、出血，必要时可加压止血。②注意观察患者有无气急、发绀、呼吸困难、呼吸音减弱或消失等症状，防止气胸。③每日更换敷料一次，更换时必须消毒，并观察伤口是否有渗血、血肿、炎症等。④每日更换输液器。
2.1 并发症及护理措施
2.1.1 感染
2.1.1.1 感染是首要的并发症，可造成败血症，主要变现为发热、寒战。
2.1.1.2 护理措施：每天检查穿刺点周围皮肤情况，观察有无局部感染症状或全身症状，导管入口处有无红肿、硬结及脓性分泌物。找不到感染源时应立即拔出导管并做细菌培养。治疗超过20天者要预防真菌感染。
2.1.2 空气或静脉栓塞
护理措施 ：①输液前检查输液器的质量，排尽空气。②加强病房巡视，防止液体输完形成栓塞，发生空气栓塞应立即停止输液，并取左侧头低足高卧位[4]。③拔管时应用注射器抽吸，以防尖端有附着的血栓脱落形成栓塞。
2.1.3 高血糖、低血糖
护理措施：经常巡视病房，观察营养液输注的速度和输注量，及时发现患者的异常反应。高血糖控制的方法是输注营养液的同时静脉泵入胰岛素，根据血糖变化来调整泵入速度。每1-2小时监测血糖1次。
2.1.4 疼痛
2.1.4.1相关因素：①与组织损伤有关。②感染、炎症等。
2.1.4.2护理措施：①观察疼痛的时间、部位、性质，并做好记录。②遵医嘱使用镇痛、镇静药物，要注意观察药物的不良反应。③心理护理，转移患者的注意力。④采取合适的体位。⑤遵医嘱使用抗生素以控制炎症。
2.1.5 有皮肤完整性受损的危险
2.1.5.1相关因素：①营养不良，消瘦。②局部皮肤长期受压。③局部皮肤受潮，摩擦等。
2.1.5.2护理措施：①保持床单位整洁，皮肤清洁、干燥，汗湿后及时更换衣物。②长期卧床患者应睡气垫床，骨隆突处垫软枕或气圈。
参考文献
[1]白秀勤，杨秀云.完全胃肠外营养的临床应用及护理[J].护士进修杂志，1992，7（4）：34-35
[2]袁双凤,重症患者肠内营养支持耐受性的观察与护理。中国医药指南，2011,9（33）：46
[3]韩华杰，危重症患者肠内营养早期并发症的预防[J].求医问药，2012,10（3）：301
[4]尤黎明，内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003
论文作者:李何婧
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/25
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