安 毅
安岳县人民医院神经内科 四川安岳 642350
【摘 要】目的：对比分析三种手术方法治疗高血压脑出血的临床疗效，为临床治疗提供参考。方法：回顾性分析我院300例高血压脑出血患者经微创碎吸术、小骨窗手术治疗、去骨瓣减压术三种术式治疗的临床资料。结果：微创碎吸术仅3例植物存活，其余预后良好；与小骨窗手术9例死亡，去骨瓣减压术12例死亡，三种术式疗效有统计学意义（P<0.05），微创碎吸手术疗效优于小骨窗手术及去骨瓣减压手术。结论：根据病情，准确选择术式和手术时机，并制定个性化治疗方案。可有效提高临床疗效，提高治愈率，改善预后。
【关键词】高血压脑出血；疗效对比；术式选择；时机选择
Three methods of surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage clinical curative effect analysis
An Yi
The people's hospital of An Yue county，neurology.Si Chuan，An Yue 642350
Abstract：objective：Comparative analysis of three surgical methods in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage curative effect，provide reference for clinical treatment.Methods：Retrospective analysis of 300 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in suction via minimally invasive broken，small bone window surgery，bone disc decompression three kinds of the clinical data of surgical treatment.Results：Minimally invasive aspiration biopsy only 3 cases of plant survival，the rest of the good prognosis；With small bone window operation 9 deaths，12 deaths to bone disc decompression，three kinds of surgical curative effect was statistically significant（P<0.05），minimally invasive surgery absorption effect is better than that of small bone window surgery and to bone disc decompression surgery.Conclusion：According to the condition，accurate selection operation and operation time，and formulate individualized treatment plan.Can effectively improve the clinical curative effect，improve the cure rate and improve prognosis.
Key words：Hypertensive cerebral hemorrhage；omparative effectiveness；Operation method Choice；opportunity choice
高血压脑出血是高血压病的严重的常并发症之一，多发生于中老年人群，随着我国老年化人口的增加，发病率呈逐年上升趋势，受到了临床的高度重视。该病有发病突然、恶化速度较快的特点，采用传统的内科治疗方法或者是外科开颅手术有着较高的死亡率和致残率[1]。长期以来外科手术治疗的效果没有得到有效证实，但越来越多的研究表明，有选择性的手术干预对降低病死率及改善预后优于内科保守治疗。手术治疗中手术方式及手术时机的科学选择是患者预后良好与否的关键因素[2]。本文结合近年的临床工作经验，对我院2010年1月至2013年6月采用不同术式治疗的300例高血压脑出血患者临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
300例患者均为我院2010年1月至2013年6月确诊，并采用不同术式治疗的高血压脑出血病例。男186例，女114例；年龄36-81岁，平均54.8岁。全部病例均有明确的高血压病史，其中60岁以下者96例，占34.6％；60-70岁者83例，占23％；70岁以上者121例，占42.3％。
1.2临床表现
发病后有头痛130例，呕吐201例，尿失禁46例，嗜睡19例；浅昏迷22例，中度昏迷9例，深度昏迷6例。肢体不完全性偏瘫49例，完全性偏瘫15例。一侧病理征阳性51例，双侧病理征阳性7例。
1.3影像学检查
头颅CT检查证实为自发性脑出血，出血部位：外囊108例，内囊或丘脑156例，顶枕皮质下31例，小脑5例。其中，出血破入脑室22例，合并梗阻性腑积水11例。
1.4手术方式的选择
①血肿量：40-60ml者行微创碎吸术或小骨窗血肿清除术。大于60ml且脑疝形成者行血肿清除并去骨瓣减压术；②出血时间：<6h行小骨窗血肿清除术，>6h行微创碎吸术，一侧瞳孔散大或GCS评分≤8分者行血肿清除并去骨瓣减压术；③血肿形态和出血部位：形态规则，边缘整齐，位于内、外囊或皮质下者多选择行微创碎吸术，破入脑室者同时行脑室外引流术。
1.5手术方法
①微创碎吸术：局部侵润麻醉，采用一次性颅内血肿粉碎穿刺针。按微创血肿清除方法进行操作，血肿碎吸排出原血肿量的50％-80％，然后置管外引流，用尿激酶5万U加生理盐水5-10ml经穿刺针注入血肿腔，夹闭2-4 h后开放引流，定期复查头颅CT，动态观察酌情给予尿激酶2-3次；②小骨窗血肿清除术：气管插管全麻，经头颅CT引导定位，取血肿最大层面，确定其在头皮上的投影部位，避开皮层功能区及侧裂血管，取距离血肿最近的部位作为手术中心点。取长约5cm直切口，骨窗直径约2.5-3cm，清除血肿后置管引流，必要时尿激酶灌注引流；③血肿清除并去骨瓣减压术：全身麻醉。选择血肿侧额颞顶部，骨窗大于9cm×10cm，硬脑膜悬吊后剪开，脑针穿刺定位后切开皮层清除血肿，同时去骨瓣减压。
1.6疗效评价
术后6个月对存活患者依据日常生活能力分级法进行评定。I级：完全恢复日常生活；II级：部分恢复正常生活、可独立进行家庭生活；Ⅲ级：拄拐杖行走；IV级：卧床不起，但意识清醒；V级：植物生存。
1.7统计学处理
应用SPSS15.0统计学软件处理，各组间采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1三组手术方式临床预后见表1。
表1 三组手术方式临床预后比较
微创碎吸术与小骨窗手术、去骨瓣减压术疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），小骨窗手术组与去骨瓣减压组手术疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明微创碎吸手术疗效优于小骨窗手术及去骨瓣减压手术，而小骨窗手术与去骨瓣减压手术疗效相近。
2.1三组手术方式临床疗效见表2。
表2 三组手术方式临床疗效比较（例数，％）
与小骨窗手术与去骨瓣减压手术相比，*P<0.05。
3、讨论
高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾患，其急性期死残率高达40％-70％。手术清除血肿是其有效治疗方法之一，可及时有效地降低颅内压，防止和减少出血后一系列的继发性病理改变，尽可能地恢复受损神经元的功能[1]。
目前，国内外手术治疗脑出血的方法主要有：微创血肿碎吸术、小骨窗血肿清除术及血肿清除并去骨瓣减压术等，而且经历了从大骨瓣开颅减压到微侵袭手术的发展过程；目前一致认为大量脑内出血的早期手术干预是合理的。然而关于手术指征、手术时机、手术方式的选择，仍存在争议[2，3]。
高血压脑出血是脑内微小动脉瘤破裂后的一次性出血，大多数于发病后20-30min停止，但6h内仍有80％的血肿继续扩大，与脑出血后继发性血压再升高、频繁呕吐、过度脱水及呼吸道梗塞等密切相关。所以患者人院后或术前准备阶段更应积极预防和治疗这些可能的诱因；6h后血肿周围发生水肿，并逐渐加剧，于24-48h内血肿占位效应达到高峰。因此早期清除血肿，尽快解除占位效应及其对血肿周围脑组织的继发损害，是治疗脑出血的关键[4-6]。
本组患者中，71例选择微创碎吸术，预后良好；215例行小骨窗及开颅血肿清除并去骨瓣减压术，死亡率分别为7．9％和11．7％，均低于文献报道水平。
从本次研究结果认为：高血压脑出血的临床治疗应针对病情的发展演变、脑出血的部位、出血量、发病时间、血肿形态、瞳孔变化及意识障碍的程度等选择适合的手术方式。以达到清除血肿，减少手术创伤的继发损害，以减少并发症发生、提高患者生存率、改善生活质量。
参考文献：
[1]王运华.高血压性脑出血的外科治疗[M].北京市：军事医学科学出版社，2006.
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：865-866．
[3]郭仕峰，郝培来，薛彦忠等.高血压性脑出血微创术后继续出血危险因素分析[J].山东医药，2012，52（36）：42-44，50.
[4]桂心.微创穿刺辅以尿激酶治疗高血压性脑出血临床分析[J].中国生化药物杂志，2012，33（2）：176-178.
[5]孙志扬，陶妙娣，王瑛等.126例危重高血压性脑出血围术期的治疗[J].中国急救医学，2009，29（10）：952-954.
[6]刘爱华，黄玮，谭源福等.早期微创手术治疗高血压性脑出血[J].中华急诊医学杂志，2006，15（3）：249-251.
论文作者:安毅
论文发表刊物:《航空军医》2015年4期
论文发表时间:2015/12/3
标签：血肿论文; 手术论文; 脑出血论文; 高血压论文; 疗效论文; 微创论文; 统计学论文; 《航空军医》2015年4期论文;