辨证论治结合解痉祛风汤加减治疗支气管哮喘非急性发作期的单论文_付敏 谢伟见

摘要：目的：运用单病例随机对照试验评价个体化治疗的特性，比较试验期（哮喘辨证后的个体化方联用解痉祛风汤加减）与对照期（哮喘辨证后的个体化方）治疗一例支气管哮喘非急性发作期患者的疗效差异。方法：采用单病例随机对照试验（N-of-1 trials）方法，同一个体进行三轮次随机双盲对照试验，每一轮为两期，包括试验期和对照期两个观察期，每期服药3周，停药1周，每个观察期或服用支气管哮喘辨证后的个体化方，或服用支气管哮喘辨证后的个体化方联用解痉祛风汤加减，顺序随机确定，每一单病例的观察期长度为4周。于每个观察期的最后1周统计各项指标数据，在此之前的4周为前一期用药（试验药或对照药）的洗脱期。在本院患者支气管哮喘非急性发作期患者中，根据中医辨证分型主要有肺脾两虚证、肺肾两虚证、脾肾阳虚证分别纳入5例，5例，4例，先通过预初试验，确定该患者的观察期与洗脱期，期间由于有脱落病例，最终每种证型各3例病例，共计9例病例完成3轮随机双盲自身对照试验。主要观察临床症状视觉模拟评分目测模拟尺测量（VAS）法、哮喘控制检测（asthma control test,ACT）评分及FeNO（呼出气一氧化氮）变化情况以及安全性指标等，单病例个体统计采用配对t检验。

结果：共14例受试者参加了单病例试验，其中9例患者完成了包含3轮随机对照试验的单病例试验（占64.29%） ，经过三轮次试验治疗后，各观察指标均有不同程度的改善。从个体水平看个体化方和个体化方联用解痉祛风汤加减的差别均有统计学意义（P<0.05）,9位患者作为一个群体的统计结果，个体化方和个体化方联用解痉祛风汤加减的差别均有统计学意义（P<0.05）。试验中有1例患者出现胃肠道反应，暂停中药1周后恢复。总的安全性良好。

结论：在中医临床研究中开展单病例随机对照试验，能够发挥中医辨证论治的个体化特色，哮喘辨证后的个体化方联用解痉祛风汤加减治疗支气管哮喘非急性发作期，具有良好的临床疗效，能够降低FENO水平，控制气道炎症，改善患者症状，值得临床推广和研究。

关键词： 辨证论治；解痉祛风汤；支气管哮喘；单病例随机对照临床研究；哮喘控制检测；呼出气一氧化氮

单病例随机对照试验(randomized controlled trials in individual patient，N-of-1)是一种以单个病例自身作为对照，评价某种药物与安慰剂或另一种药物比较的疗效，对单个病例进行多次双盲、随机、交叉的自身对照试验，试验本身的样本含量为1。一个单病例试验即可成为一项临床研究，其结果直接用于指导该患者的治疗，是最高等级的循证医学依据[1]。单病例试验的个体化治疗理念与中医辨证论治有相通之处，其试验设计的特点使我们有可能在同一个体身上，将中医个体化治疗（辨证论治）与非辨证治疗，如对症治疗或辨病治疗、或不同的中药剂量进行随机双盲对照研究，促进中医治疗学的发展[2]。因此，探索N-of-1 RCT对中医药疗效的研究很有必要。

支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见的呼吸道疾病, GINA指南认为哮喘属于异质性疾病。其主要特点在于以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、 胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。这些症状经常反复发作，持续多时，并可能导致肺功能严重受损。其发病率和病死率随环境恶化等因素在逐年上升。由于哮喘具有反复发作和进行性加重的特点，对患者本人的健康、生存质量造成严重威胁，同时也成为患者和社会的重要经济负担[3]。支气管哮喘分为急性发作期、慢性持续期及临床缓解期。支气管哮喘非急性发作期符合N-of-1 RCT对病种的要求：非自限性、病情较为稳定，需较长期服药的慢性疾病。因此我们选择较为典型的支气管哮喘非急性发作期患者进行单病例随机对照试验。

中医药在减轻症状、提高生活质量方面具有独特的疗效。解痉祛风汤是吴银根教授治疗哮喘的经验方，主要为虫类药物组成，由蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕等组成，以其善于走窜的特性搜风通络，疏通气道壅塞及肺络瘀阻[4]。

本研究运用单病例随机对照试验评价个体化治疗的特性，比较试验期（哮喘辨证后的个体化方联用解痉祛风汤加减）与对照期（哮喘辨证后的个体化方）治疗一例支气管哮喘非急性发作期患者的疗效差异。研究结果分析如下：

1.资料与方法

1.1一般资料 在本院患者支气管哮喘非急性发作期患者中，根据中医辨证分型主要有肺脾两虚证、肺肾两虚证、脾肾阳虚证分别纳入5例，5例，4例，先通过预初试验，确定该患者的观察期与洗脱期，期间由于有脱落病例，最终每种证型各3例病例，共计9例病例完成3轮随机双盲自身对照试验。观察临床症状视觉模拟评分目测模拟尺测量（VAS）法、哮喘控制检测（asthma control test,ACT）评分及FeNO变化情况。

1.2治疗方式 西医基础治疗：予以西医规范化治疗。根据GINA指南，每个患者都要根据目前的哮喘控制水平以及哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案。患者被确定为哮喘后，需要根据临床症状、哮喘发作和肺功能等平均数据进行评估，根据不同阶梯选用不同的治疗方案。中医药治疗：中药饮片统一由本院药剂科中药房提供，质检合格。煎药由本院药剂科中药房煎药室专人负责，其煎药设备设施、操作流程等符合 《医疗机构中药煎药室管理规范》。对照方与试验方均水煎，每日1剂，分早晚服用。对照期予以支气管哮喘辨证后的个体化方，试验期予以支气管哮喘辨证后的个体化方联用解痉祛风汤加减（方药组成：蜈蚣3g、全蝎3g、僵蚕12g、蝉蜕6g、黄芪15g、炙甘草6g），完成3轮随机双盲自身对照试验。

1.3患者的疗效观察指标 观察病例临床症状视觉模拟评分目测模拟尺测量（VAS）法（见表1）、哮喘控制检测（asthma control test,ACT）评分及FeNO变化情况。

1.3.1 症状程度目测模拟尺

1分 无 2分 稍有 3分 轻度 4分 中度 5分 较严重 6分 严重 7分 极严重

1.3.2哮喘控制检测（asthma control test,ACT）评分：采用由美国卫生科学中心Nathan教授设计的ACT问卷，计算治疗前后ACT评分，分数越高哮喘控制情况越好，25分为完全控制，20-24分为部分控制，<20分为未得到控制。

1.3.3 FENO水平：应用无锡尚沃生物科技有限公司的纳库仑一氧化氮分析仪检测器测定，由本院肺功能室完成。

1.4统计学处理 采用SPSS 11.5软件,对计量资料首先进行正态性分析，符合正态分布的以均值±标准差（X±S）来表示，不符合正态分布的以四分位数(Q1：下四分位数，Q3：上四分位数)和中位数表示。计数资料用卡方检验。正态分布计量资料用配对t检验，非正态分布计量资料或等级资料用秩和检验[5,6]。以双侧检验、P<0.05为有统计学意义。

2.结果 2017年1月-2018年9月，本院招募本试验患者，14例支气管哮喘非急性加重期患者符合入组标准，参加了开放性的预初试验，并签署了知情同意书，试验中其中3例因急性发作暂停试验，1例因治疗过程中发现胃窦炎，要求消化科诊治退出试验，1例因临时需外派至外地，终止试验，最终9例患者完成了3轮随机双盲对照试验的单病例试验（占64.29%）。9例受试者的基线水平受试者性别（男/女）（5/4），年龄（最小/最大）（28/70），中医证型（肺脾两虚证/肺肾两虚证/脾肾阳虚证）(3/3/3)，临床症状VAS法均值2.540.64，ACT量表16.334.06，FENO值81.5560.72。

2.1本研究各项观察指标在个体水平的数据统计结果

2.1.1各个单病例试验患者总体症状视觉模拟评分目测模拟尺测量（VAS）法个体化方与个体化方联用解痉祛风汤加减的比较（肺脾两虚证/肺肾两虚证/脾肾阳虚证）（表1），各两组差异有统计学意义（P<0.05）,使用个体化方联用解痉祛风汤加减症状改善明显。

3.讨论 支气管哮喘属中医学“哮病”范畴。风、痰、瘀等在哮喘的发病中均占有重要位置，三者共同为患，导致哮喘反复发作，迁延难愈，“久发之恙，必伤及络”，“初为气结在经，久则血伤入络”，即久病入络。风痰入络，损伤络脉，血行不畅，瘀血内生，气血运行受阻，脏腑失去濡养，肺、脾、肾功能失调，并进一步加重伏痰，形成恶性循环。现代免疫学证实， 哮喘之所以难治、 易复发是因为慢性过敏性炎症及其引起的气道重构，[8]而虫类药在这方面作用广泛。蝉蜕有免疫抑制及抗过敏作用，研究表明蝉蜕对非特异性免疫有抑制作用，对IV型变态反应及肌体细胞免疫功能也有明显的抑制作用。僵蚕的蛋白质有刺激肾上腺皮质的作 用，其还含甾体11ａ－羟基化合酶素， 可合成皮质激素；白僵菌的菌丝中存在多种环酯肽类物质，有类皮质激素的作用，可以抗炎解痉，同时又有抗凝、抗血栓、促纤溶的作用。[9]有实验表明，蜈蚣含两种类似蜂毒的有毒成分，即组织胺样物质及溶血蛋白质，具有抗肿瘤、止痉、 抗真菌等作用。[10]全蝎在免疫方面有显著作用，其煎剂2g/kg连续灌胃给药6天可使小鼠网状内皮系统对碳粒的廓清作用明显降低，连续灌胃给药7天可使小鼠血清半数 溶血值明显降低；[11]其次全蝎还可促进巨噬细胞吞噬功能，促进淋巴细胞转化，以提高患者肌体细胞的免疫功能。由此可见，虫类药物的药理作用与哮喘的发病机制不谋而合，因此合适地配伍虫类药物，可以很好地达到防治哮喘的目的。但虫类药物价格昂贵，且容易有胃肠道反应。因此通过单病例随机对照试验，有可能从中医辨证的不同，来解释个体对某一治疗疗效差异的本质。还可以使剂量、加减用药等得到优化[7]。我们研究表明，个体化方联用解痉祛风汤加减，能降低FENO水平，从而减轻气道炎症及气道反应性，提高患者ACT评分，降低总体症状VAS法的值。(该文章由闵行区科学技术委员会科研课题经费资助)。

参考文献

[1] Guyatt G，Rennie D.Users’Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice[M].Chicago: American Medical Association Press，2002:3-11.

[2] 黄海茵，杨佩兰，张誉清，等．单病例随机对照试验在中医药研究中的潜在价值与可行性［Ｊ ］．上海中医药杂志，2012，46(8)：38．

[3] 刘光辉.支气管哮喘的规范化诊疗.医学与哲学,2015, 7H36(7B):22-26.

[4] 王振伟，汤杰，姚亮，等.加味解痉祛风汤联合西药对支气管哮喘患者疗效及呼出气一氧化氮的影响. 辽宁中医杂志,2013,40(12)

[5] Guyatt G，Sackett D，Adachi J，et al. A clinician’s guide for conduction randomized trials in individual patients［J］.CAMJ，1988，139（6）：497-503.

论文作者:付敏 谢伟见

论文发表刊物:《健康世界》2020年5期

论文发表时间:2020/4/22

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