1北京市和平里医院 北京 100013；
2国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 100021；
摘要：肝癌病机多与肝郁气滞、脾胃运化失司有关，本团队以柴胡桂枝汤为基础，治以和解少阳、条畅三焦、调和营卫，随证加减治疗肝癌效果良好，尤其适用于年老久病体弱、气血亏虚患者，值得进一步研究探讨。
关键词：柴胡桂枝汤；肝癌；中医治疗；高龄/超高龄患者；
a brief analysis of Chaihu Guizhi Decoction treating liver cancer by reconciling shaoyang，regulating triple energizer，and regulating ying and wei
WANG Yuan-yuan 1 FENG Shi-bing1 FEGN Li2
1 Beijing Hepingli Hospital，Beijing 100013 China；
2 National Cancer Center/Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing100021，China；
Abstract：The pathogenesis of liver cancer is related to liver qi stagnation and spleen and stomach loss. Our team uses the Chaihu Guizhi Decoction as a foundation to treat liver cancer by reconciling Shaoyang，regulating triple energizer，and regulating ying and wei. With addition and subtraction of clinical licenses，the effect is good，and it is especially suitable for patients with frail，qi-blood-deficiency patients with chronic illness.
Keywords：Chaihu Guizhi Decoction；Liver cancer；Traditional Chinese medicine treatment；Elderly patient；
全国肿瘤登记中心发布2015年中国癌症统计数据显示：60岁之前，肝癌是被诊断出的最普遍的癌症，并且在男性癌症死亡率中占比最高[1]。我国每年肝癌新增病例和死亡人数均居世界首位。
目前现代医学对于肝癌的治疗通常采取手术、肝动脉栓塞术、化疗、放疗、靶向治疗等，取得了一定的临床疗效[2-4]。而在肝癌中西医结合综合疗法中，中医药凸显了优势作用，文献表明小柴胡汤、柴胡疏肝散、逍遥散等，即柴胡汤类方，治疗肝癌效果良好[5-11]。另外，近年来实验及临床研究均表明柴胡汤类方具有辅助抗肿瘤、改善放化疗所致不良反应等作用[12-15]。
笔者有幸师从中国医学科学院肿瘤医院中医科主任冯利教授，导师认为肝癌需从少阳论治，并提出“和解少阳、调和营卫”的治法，临证中以柴胡桂枝汤为基础方治疗肝癌，可明显改善患者生活质量；同时本人运用柴胡桂枝汤治疗超高龄肝占位患者1例，经复查影像学提示肝内病灶明显缩小，显示出了中医药对于肝癌、肝占位性病变治疗的优势作用，尤其适用于高龄、超高龄及中晚期姑息治疗患者，现具体阐述如下。
1柴胡桂枝汤组方及证治：
柴胡桂枝汤方药组成：柴胡（四两），黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜（各一两半），甘草（一两），半夏（二合半），大枣（六枚），上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，人参汤作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。本方取小柴胡汤、桂枝汤各半合方而成。
柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第 146 条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。另见《外台秘要》记载：“又疗寒疝腹中痛者，柴胡桂枝汤方。” 《金匮要略﹒腹满寒疝宿食病脉证并治第十》附：“《外台》柴胡桂枝汤方，治心腹卒中痛者。”依据柴胡桂枝汤主治 “微呕、心下支结、腹痛”等，临床上常用于治疗消化系统疾病如慢性肝炎、慢性胰腺炎和消化系统的溃疡等引起的胃痛、腹痛属于胆胃同病，或肝脾同病者，效果良好。
2柴胡桂枝汤治疗肝癌理论阐述：
2.1肝癌病机及主要证型：
肝癌属中医“胁痛、积聚、癥瘕、鼓胀、黄疸”等病，其病因包括感受外邪、饮食不节、情志不调、正气亏虚、久病迁延等导致脏腑气血功能失调，形成气滞、血瘀、痰湿、热毒等，留滞不去、结聚成块，日久而致肝部积块。经统计中医文献1005篇，结果显示临床上肝癌常见的中医证型为肝气郁结、气滞血瘀、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝胆湿热五种证型[16]；另有文献研究表明[17-20]，气滞、气郁是肝癌的主要中医证型，说明肝癌发病中最核心的病机实为气机不畅，肝气郁滞，导致三焦水道失调，形成瘀血、痰浊、湿热，加之久病耗伤，而致机体气血阴阳亏虚[21-22]。因此肝癌病机多与肝郁气滞、脾胃运化失司、气血阴阳亏虚有关，病性属本虚标实。
2.2柴胡桂枝汤和解少阳、条畅三焦、调和营卫以治肝癌
2.2.1小柴胡汤和解少阳、疏利气机、条畅三焦
少阳位于半表半里，少阳之气，行于三焦，三焦为气机、水火之通道，具有调节气机升降出入、输布水谷精微之用。若各种病因导致气滞、气机升降出入异常，三焦水道不畅，则可引起瘀血、痰浊、湿热内生，日久而成积聚。杨宏志教授[23]认为少阳枢机不利为导致肝癌的核心病机，系统提出“肝癌从少阳论治”思想，以小柴胡汤为基本方进行加减，并辅以活血化瘀、清化痰浊或清热化湿等中药，或兼之以辛开苦降，以达到疏利气机、条畅三焦之通道，使得气机升降正常、水火阴阳平衡的目的。
2.2.2桂枝汤调和营卫、调和脾胃气血阴阳
《灵枢﹒卫气失常第五十九》记载：“卫气之留于腹中，搐积不行，苑蕴不得常所，使人支胁胃中满”。另有《金匮要略﹒水气病脉证并治第十四》记载：“趺阳脉微而迟……营卫不利，则腹满肠鸣相逐”，论述了因营卫不利导致腹满肠鸣，乃是营卫之气皆出于中焦脾胃之故也。故此可见营卫与脾胃功能之关系密切。因此桂枝汤外有调和营卫之功、内有调和脾胃气血阴阳之用。
同时本团队临床总结发现，肝癌患者早期往往以乏力，纳差，失眠，胁肋或上腹部胀闷、疼痛不适，或见右胁下肿块疼痛为主要表现；且高龄患者往往伴有恶寒发热、或畏寒肢冷，因其年老体弱，久病所致气血亏虚，卫外不固，或外感寒邪所致营卫不和；其脉多弦沉，舌暗淡。辨证多属肝郁气滞、肝肾亏虚证或合并风寒外束、营卫不和。晚期则因气血阴阳亏虚，肝、脾、肾三脏同病，主要表现为形体消瘦，面色无华、头晕目弦、气短、畏寒、四末不温等，辨证多属气血虚弱、肝肾亏虚证。导师临床上常使用柴胡桂枝汤加味，可显著改善患者胸胁肋部不适，提高食欲，缓解畏寒、乏力等。故本团队认为治疗肝癌可在和解少阳基础之上兼以调和营卫，因此选用柴胡桂枝汤，既有桂枝汤调和营卫、调理脾胃阴阳之功，又有小柴胡汤和解少阳、条畅三焦气血之用，二方相合相得益彰，尤其适用于年老久病体弱、气血亏虚患者，效果良好。
3典型病例
患者，孙某，男，91岁，离休干部。主因"发现肝占位伴右上腹痛、腹胀10余天。"就诊。既往史：高血压病史10余年，糖尿病病史10余年。1月余前患者无明显诱因出现右上腹痛，腹胀，伴有纳差，间断嗜睡状态，轻度恶心，2017-8-30腹部CT（安贞医院）：肝脏形态及各叶比例未见明显异常，肝裂未见增宽，肝右叶实质内见大片低密度区改变，最大截面约8.7*7.7cm，CT值约34Hu，其内见小斑点状更低密度。肝左叶另见一类圆形液性密度灶。肝内外胆管未见明显扩张。肝脾CT值未见倒置，报告：肝右叶病变，性质待定，恶性可能；肝左叶囊肿可能；胆囊炎，胆囊小结石。患者超高龄，家属拒绝腹部增强CT、肝脏穿刺活检，要求姑息保守治疗。刻下症：间断嗜睡状态，轻度右上腹痛，腹胀，纳差，口苦，咽干，时有恶心，无呕吐，畏寒肢冷，大便干燥。舌淡暗，边有齿痕，脉沉弦。
中医辨证：肝脾不和、气滞血瘀。中药治以和解少阳、调和营卫、化瘀散结，具体处方：醋柴胡9g，清半夏9g，党参10g，黄芩10g，大枣10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，陈皮10g，茯苓10g，三棱10g，莪术10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，三七粉3g，莱菔子15g，鸡内金15g。共计14剂，水煎服。
二诊，患者神志清楚，精神弱，畏寒肢冷、纳食较前好转，腹胀腹痛好转，舌淡边有齿痕，脉沉弦。效不更方，继服前方。后患者共计服药近2月，精神较前明显好转，进食量正常，未再诉腹胀腹痛，10-24复查腹部CT（我院）示：肝右叶实质内见片状低密度灶，边界模糊，中部CT值约32Hu。肝内另见多个小圆形液性密度灶。报告：肝右叶病变，性质待定，较2017-8-30明显变小。见图1。
图1 患者治疗前后肝内占位大小影像学比较（腹部CT）
治疗前：肝右叶实质内见大片低密度区改变，最大截面约8.7*7.7cm，其内见小斑点状更低密度灶。
治疗后：肝右叶实质内见片状低密度灶，边界模糊，肝内另见多个小圆形液性密度灶。
4小结
临床上经常接触到高龄、超高龄被诊断为肝癌的患者，家属为避免增加患者痛苦往往拒绝行手术、介入、放化疗等治疗，现代医学通常给予胸腺五肽、白介素类等治以提高免疫力、营养支持等，行姑息治疗，效果欠佳；对于此类患者群体，采取何种保守治疗方式能够控制肿瘤进展，改善患者症状，延缓疾病的进程，是肿瘤科医师研究的热点。中医认为少阳气机郁滞为肝癌核心病机，日久气血阴阳亏虚，和解少阳为肝癌治疗之基本治法，故临床上从少阳入手、兼以调和营卫，以柴胡桂枝汤为基础方和解少阳、条畅三焦、调和营卫以治肝癌，可使得三焦通畅，五脏安和，气血调畅，阴平阳秘，正气来复。
参考文献：
[1]Chen WQ，Zheng RS，Baade PD，et al. Cancer statistics in China [J]. 2015. Ca A Cancer Journal for Clinicians，2016，66（2）：115-132.
[2]高恒军，陈敏山.射频消融治疗肝癌的选择与其联合治疗方式[J].中华肝脏病杂志，2012，20（4）：245-247.
[3]国抗癌协会肝癌专业委员会，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，中华医学会肝病学分会巧癌学组等.肝癌局部消融治疗规范的专家共识[J].中华肝脏病杂志，2011，19（4）：257-259.
[4]祝普利，尹超，冯建龙等.原发性肝癌综合治疗进展[J].临床肝胆病，2015，31（6）；965-968.
[5]郑秋惠，窦增娥，王法林.小柴胡汤加减治疗癌性发热临床观察［J］.湖北中医杂志，2010，32（10）：58.
[6]李辉.小柴胡汤加减联合化疗治疗中晚期胰腺癌30例［J］.滨州医学院学报，2008，31（4）：316.
[7]王恳，龙鑫.超声介导碘125粒子植入联合中药小柴胡汤加减治疗肝癌42例［J］.内蒙古中医药，2010（23）：1－2.
[8]邢向荣，殷东风.运用柴胡剂从肝论治提高恶性肿瘤患者生存质量的临床分析［J］.实用中医内科杂志，2007，21（1）：58－59.
[9]黄灿奇，陈宝田，胡琼力.伤寒论中柴胡制剂的临床研究［J］.浙江中医药大学学报，2008，32（3）：303－304.
[10]林子洪，夏洪平，傅明，等.小柴胡汤对鼻咽癌细胞生长的抑制作用［J］.中国中药杂志，2008，32（22）：2670－2673.
[11]潘运宝，夏洪平，杨惠玲，等.复方小柴胡汤调控microＲNA抑制鼻咽癌细胞增殖［J］.分子诊断与治疗杂志，2010，2（5）：323－327.
[12]彭文达.复方斑藝胶囊験合化疗治疗中晚期原发性肝癌的临床疗效观察[J].肿瘤药学，2011，01（6）：518-519，543.
[13]刘思德，白杨，郭文等.应用肝复乐片降低射频治疗后肝癌局部复发的随机对照研究[J].南方医科大学学报，2007，27（3）：263-264.
[14]孙秋实，曹传华，张凌云等.平消胶囊联合肝动脉栓塞化疗治疗中晚期肝癌60例的临床分析[J].现代肿瘤医学，2012，20（2）：322-324.
[15]闻涛，毕新宇，方仪，等.槐耳颗粒对原发性肝癌患者术后长期生存的影响[J].中华肝胆外科杂志，2012，18（2）：99-102.
[16]侯凤刚，凌昌全，沈旭波，等.原发性肝癌中医证型分布文献简析[J].中医杂志，2004，45（11）：876-877.
[17]孙超．原发性肝癌中医单证候临床分析及其痰证分布特征探讨［D］.北京：中国中医科学院，2013．
[18]田水林．798例原发性肝癌中医症候分布规律探讨［D］．武汉：湖北中医药大学，2010．
[19]侯凤刚，凌昌全，沈旭波，等．原发性肝癌中医证型分布文献简析［J］．中医杂志，2004，45（11）：876－877．
[20]陈喆，侯风刚，孙克兴．肝癌中医证型的文献分析［J］．安徽中医学院学报，2002，21（2）：24－26．
[21]李然，刘立萍，李海波．论少阳枢机不利与肝癌的关系［J］．中国中医基础医学杂志，2011（11）：1183．
[22]胡雅凌，黄秀深．小柴胡汤含药血清诱导SSMC-7721人肝癌细胞株分化研究［J］．辽宁中医药大学学报，2013，15（3）：37－39
[23]郭文海，杨宏志．小柴胡汤加减联合自然疗法治疗原发性肝癌临床疗效研究［C］．沈阳：第二十四次全国中西医结合肝病学术会议，2015：136－137．
基金资助：北京市卫生和计划生育委员会首都卫生发展科研专项项目，真实世界注册研究基础上的晚期消化道恶性肿瘤幸存者中医优势人群特征分析（项目编号：2016-1-4171）；北京市科学技术委员会，十病十药研发－益肾骨康方治疗癌性躯体痛的临床前研究（项目编号：Z171100001717017）
论文作者:王媛媛,汪湃,冯世兵,冯利
论文发表刊物:《健康世界》2018年15期
论文发表时间:2018/8/27
标签：肝癌论文; 柴胡论文; 桂枝论文; 患者论文; 中医论文; 少阳论文; 气血论文; 《健康世界》2018年15期论文;