济南市中心医院 山东济南 250013
摘要：目的：探讨综合保温措施对降低腔镜手术低体温发生率的影响。方法：运用品管圈手法，将2016年3-5 月各类腔镜手术474 例作为改善前对照组；选取2016 年8~10月各类腔镜手术474 例作为改善后实验组。制定品管圈活动对策并实施；比较活动前后两组腔镜手术低体温发生率。结果：两组低体温发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：实施综合保温措施可降低腔镜手术低体温发生率。
关键词：综合保温措施；腔镜手术；低体温；品管圈
【Abstract】Objective：To investigate the effect of comprehensive thermal insulation measures on reducing the incidence of hypothermia in laparoscopic surgery.
Methods：Using the method of quality control circle，474 cases of various types of laparoscopic surgery from March to May in 2016 were in control group. Other 474 cases from August to October in 2016 were in experimental group. The experimental group were improved with application of quality control circle，and compare the two groups of patients with the incidence of hypothermia.Results：There was a significant difference between the two groups in the incidence of hypothermia（P < 0.05）.Conclusion：The implementation of comprehensive insulation measures can reduce the incidence of hypothermia in laparoscopic surgery.
【Key words】Comprehensive thermal insulation measures；laparoscopic surgery；Hypothermia；Quality control circle
手术低体温是指人体在麻醉和手术期间出现的非控制性体温下降导致术中患者中心温度低于36°C，其发生率为50%-70%[1]。随着各类腔镜手术的推广，手术低体温对各类腔镜手术患者的影响研究日趋深入。有研究表明，腹腔镜手术中大约有80%的患者可发生术中低体温[2]，而其它各类腔镜手术方式对体温的影响目前国内研究较少。本组研究通过实施综合保温措施，有效降低腹腔镜、宫腔镜、胸腔镜手术低体温发生率，减少围术期低体温等并发症的发生。现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年3-5 月行各类腔镜手术474 例作为改善前对照组：其中腹腔镜手术395例，胸腔镜手术14例，宫腔镜手术65例；选取2016 年8~10月行各类腔镜手术474 例作为改善后实验组：其中腹腔镜手术395例，胸腔镜手术14例，宫腔镜手术60例。
1.2 方法
遵循品管圈活动基本步骤。运用品管圈常用工具：鱼骨图分析、特因要因图确定要因，查检表验证真因，根据真因制定对策并实施，形成标准化综合保温措施，降低各类腔镜手术低体温发生率。
1.2.1 组圈、选定主题及计划拟定 手术室自发组建11人品管圈小组，民主投票为“无影有爱圈”。采用头脑风暴、民主投票的方式及权重方法汇总出分值最高的主题为 “降低腔镜手术相关低体温发生率”，圈员通过文献检索循证，将其定为活动的主题。计划拟定品管圈活动周期为2016年2月-2016年12月。
1.2.2现状把握、目标设定 对2016年3月1日—2016年5月1日各类腔镜手术患者474例次，在手术开始前（T0）、手术中（T1）、离室前（T2）进行鼻咽温监测并记录，其中发生低体温或低体温征象者（四肢皮肤温度低或寒颤发生）302例次。低体温发生率为 63.71%。绘制改善前各类腔镜手术患者术中预防发生低体温流程图，从中查找改进环节。根据80/20法则，绘制改善前各类腔镜手术柏拉图，腹腔镜手术低体温发生230例，占76.16%。确定为改善重点。根据公式进行目标设定为20.17%。
1.2.3 解析及要因确定、：全员圈员通过头脑风暴法从人、物、环、法4个方面查找腔镜手术发生低体温相关因素，通过评价法圈定6项要因：二氧化碳干冷气体进入腹腔、预防低体温知识不足、手术体位导致术中体表暴露过多、护士术前评估术中观察不到位、、大量输入或冲入未加温的液体（血液）、麻醉方法及麻醉药物作用。
1.2.4：真因验证 根据上述要因由圈成员与巡回护士及专业组长重新验证每一例发生低体温的原因，并根据统计数据绘制真因验证柏拉图。根据80/20法则确定四项真因为：护士预防低体温知识不足、手术体位导致术中体表暴露过多、二氧化碳干冷气体进入腹腔、护士术前评估术中观察不到位。
1.2.5 对策拟定及实施：根据每一条真因，圈员均拟定数条对策，依据80/20法则，选择其中四条对策并实施。
1.2.5.1 《手术室护士必读》增加预防低体温篇章，专项培训考核。
研究认为，护士对术中低体温的重视程度不足，需提高认识水平，加强护理措施［３］。针对手术室护士手术低体温知识不足的真因，在科室内部组织低体温知识考核，根据考核结果了解手术室护士低体温知识的薄弱环节。在科室《手术室护士必读》增加标准预防手术低体温篇章，专项培训4次，再次进行专项考核，培训后，考核合格率从69%上升至98%。，该对策实施有效。
1.2.5.2手术部位皮肤覆盖手术薄膜，非手术部位皮肤有效覆盖。
针对体位导致术中体表暴露过多的真因，模拟摆放各类别专业腔镜手术常用手术体位，并按照标准覆盖无菌单，全过程拍摄。对易忽视的环节如麻醉准备及麻醉过程、摆放体位、皮肤消毒、覆盖无菌单、手术开始后等；易忽视的体表暴露的部位：肩部、四肢、足部、手部等给予重点拍摄讲解，同步拍摄制作流程图册。便于手术室护士随时查阅，强化手术过程中保温意识。
自行制作棉足靴、棉手套、棉裤腿、棉袖筒、棉护肩等保暖用具，用于术中肩部、四肢、足部、手部等非手术部位皮肤保暖，效果显著，患者舒适感强；腹腔镜手术因手术需要，铺巾后几乎全腹部持续暴露，建议手术医生在第一个穿刺器成功建立气腹后，裸露的全腹覆盖手术薄膜，在体表保温的同时，加强手术皮肤清洁，避免切口感染。
1.2.5.3 常规二氧化碳气体加温至37℃
常规的CO2温度是21℃，随着压缩、不加温CO2干冷气体扩散，手术患者体温会逐步下降，且随着手术时间延长，患者体温下降也逐渐明显[4]。针对二氧化碳干冷气体进入腹腔的真因，采用德国WOLF 30L全自动灌注CO2气腹机，常规CO2加温至37℃，并设置安全可靠CO2气腹压力（＜10mmHg），流量为10 L /min，加温CO2气体可在手术全过程中预防术中体温下降及术后寒战发生。
1.2.5.4 建立手术低体温评估流程
对外科医生及麻醉医生进行面谈和问卷调查，包括相关专业手术医生及麻醉医生20名：其中主任医师5名，副主任医师5名，主治医师10名。根据患者自身状况、手术要求、麻醉需求等建立手术低体温评估流程，高危手术患者，给予标准综合保温措施。并在术中给予鼻咽温监测，严密观察重点环节，关注低体温征象（肢体末端温度），避免寒颤发生。在此基础上，为解决手术低体温预防工作不连贯、易疏漏脱节等情况，将高危手术患者纳入手术交接范围，在手术各环节交接过程中，记录入室、术中、离室、转运至复苏室、ICU、病区等各环节监测的体温数值。并且全过程给予标准综合保温措施。
1.3 观察指标及判定标准：
腔镜手术患者低体温或低体温征象（四肢皮肤温度低或寒颤发生）。统计2016 年8-10月各类腔镜手术474 例，在手术开始前（T0）、手术中（T1）、离室前（T2）的任何时间点出现体温≤36℃，或出现低体温征象（四肢皮肤温度低或寒颤发生）的数量。
1.4 统计学方法：
应用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1。改善前、改善后患者性别、年龄、手术时间双侧检验的概率为P≥0.05，即差异无统计学意义；手术方式双侧检验的概率为P＜0.01，即差异有统计学意义。
3 讨论：
3.1品管圈活动可有效降低腔镜手术低体温发生率。
品管圈活动中过程中，圈员通过头脑风暴，积极献言献策，不断创新，提升自我的同时，针对主题解析全面，查找真因，并制定针对性的对策，有效降低腔镜手术低体温发生率。并形成工作标准化：（1）完善《手术室护士必读》预防低体温篇章；（2）修订《预防手术相关低体温工作流程》（3）制定标准综合保温措施，使手术室护理低体温预防工作规范化、科学化，效果显著。
3.2 综合保温措施可有效降低腔镜手术低体温发生率。
有报道指出体表加温、输入液体预热、消毒液或灌洗液预热、二氧化碳气腹加温及呼吸器加温是预防术中低体温的有效措施［5，6，7］。为腔镜手术患者实施综合保温措施可有效预防低体温发生。包括：（1）术前访视中进行术中低体温危险程度评估，对危险程度高者提前做好预保温措施并纳入交接流程。（2）术前30分钟对手术间进行预热，保证手术间温度在21-25℃。（3）手术床上铺置循环水毯，设置温度38℃，（4）术中非手术部位皮肤给予保温，如预热棉被覆盖，合理使用棉足靴、棉手套、棉裤腿、棉袖筒、棉护肩等保暖用具；手术部位皮肤覆盖手术薄膜，尽可能减少患者身体暴露面积及时间。（5）消毒液加温至37℃，避免直接应用同环境温度的消毒液直接消毒。术中补液时将液体事先加温至37℃，并在输注过程中注意输液瓶及输注血管的保温[8]。（6）术中使用的CO2加温至37℃，并设置安全可靠CO2气腹压力（＜10mmHg），流量为10 L /min[9]。
3.3本组数据显示手术方式具有统计学意义，其中腹腔镜手术发生体低温的数量占76.16。究其原因，腹腔镜手术中引起低体温的原因很多，除与低温环境﹑皮肤消毒液﹑不加温co2气腹﹑ 麻醉等因素有关，还因该类患者年龄相对较大、体质较弱、手术野消毒范围大、手术时间相对较长等因素的影响，因此，患者术中低体温影响不容忽视。虽然术中保温方法较多，但任何单一或单阶段的保温措施很难达到预期效果因此，对腹腔镜手术者应采取综合保温措施，使机体能维持正常体温，避免术中低体温的发生及由低体温而产生的术后并症。
参考文献：
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论文作者:王朝阳
论文发表刊物:《健康世界》2017年17期
论文发表时间:2017/10/20
标签：手术论文; 体温论文; 患者论文; 发生率论文; 发生论文; 措施论文; 手术室论文; 《健康世界》2017年17期论文;