（南京中医药大学教学医院沭阳县中医院 江苏南京 223600）
【摘要】目的：探讨高龄择、限期手术病人术后心力衰竭的防治方法；方法：回顾分析我院2000-2005年、2010-2015年两个阶段高龄择、限期手术病人中术后心力衰竭的发生率及死亡率，分析两个阶段围手术期的处理及心衰后的治疗方法；结果：全面、充分的围手术期术前准备和术中有效的掌控可减少术中术后心力衰竭的发生率，及时、有力的治疗能降低心衰后患者的死亡率；结论：术后心力衰竭是高龄择、限期手术病人严重的并发症,与围手术期病死率密切相关；全面、充分的围手术期术前准备和术中有效的掌控加上及时、有力的治疗是防治高龄择、限期手术病人术后心力衰竭的关键。
【关键词】心力衰竭；防治；术后；高龄
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）29-0058-02
进入21世纪，高龄人群对健康的要求越来越高。随着手术和麻醉方法的不断完善，以及外科和ICU水平的不断提高，高龄患者越来越多地被纳入外科手术范围，术后心力衰竭并发症时有发生。怎样减少高龄择、限期手术病人术后心力衰竭的发生率、降低死亡率成为当前需积极解决的临床问题。本研究回顾性地分析了我院2000-2005年、2010-2015年围手术期处理有显著差异的两个阶段高龄择、限期手术病例资料，对其中心力衰竭发生率及心衰后患者的死亡率作比较，分析两个阶段围手术期处理和心衰后治疗情况；以期对该类病例的临床防治提供参考。
1.对象与方法
1.1 一般资料与分组
将2000-2005年、2010-2015年两个阶段高龄择、限期手术病人病例资料作为两组；第一阶段2000-2005年103（男57，女46）例，年龄60～87岁，其中60～74岁老年人67例（65.05%），75～84岁32例（31.07%)，85岁及以上4例（3.88%)；全麻76例（73.79%)，硬膜外麻醉18例（17.48%），局麻9例（8.74%）；大中手术（包括胆道手术、胃大部分切除术、腹部肿瘤切除术、食道癌切除术、肺叶切除术等）75例（72.82%），小手术（包括疝修补术、睾丸鞘膜翻转术等)28例(27.19%）；有高血压史者43例（41.75%）、冠心病史41例（39.81%）、慢性阻塞性肺疾病史38例（36.89%）、糖尿病史29例（28.16%）、脑血管病史17例（16.51%）、肾功能不全史5例（4.85%），心功能不全史5例（4.85%）；第二阶段2010-2015年189（男98，女91）例，年龄60～93岁，其中60～74岁老年人115例（60.85%)，75～84岁63例（33.33%），85岁及以上11例（5.82%）；全麻141例（74.6%），硬膜外麻醉34例（17.99%），局麻14例（7.41%）；大中手术（包括颈部肿瘤根治术、乳腺癌根治术、食道癌根治术、肺叶切除术、胆道手术、胃大部分切除术、腹部肿瘤切除术等）138例（73.02%），小手术（包括疝修补术、睾丸鞘膜翻转术等等）51例（26.98%）；有高血压史者83例（43.92%）、冠心病史76例（40.21%）、慢性阻塞性肺疾病史68例（35.98%）、糖尿病史53例（28.04%）、脑血管病史32例（16.93%）、肾功能不全史10例（5.29%）、心功能不全史9例（4.76%）。
1.2 评价指标
（1）第一阶段围手术期处理包括：术前检查血尿粪常规、血生化、心电图、血凝四项、胸片、B超等辅助检查，测生命体征平稳，无手术禁忌症；术中采用常规心电监测及普通手术技术；术后发生心衰时常规强心、利尿、扩张冠脉等对症处理治疗。（2）第二阶段围手术期处理除覆盖第一阶段外，还新增有：术前肺功能测试，积极处理好患者的其他伴发疾病如高血压、糖尿病、肿瘤相关性贫血以及心律失常、心功能不全等心脏病；术中积极应用新技术、新方法如小切口、胸腔镜、腹腔镜技术等以减轻手术创伤，必要时予有创血压监测或中心静脉压指导液体输入；术中、术后连续进行心电监护，充分供氧，积极预防和治疗心脏并发症，确保病人安全度过危险期；心衰后患者治疗过程中必要时应用无创呼吸机、有创呼吸机、CRRT、临时起搏器等先进设备。（3）根据两个阶段围手术期的不同处理来比较两组病例术后心衰发生率及心衰后患者的死亡率。
1.3 诊断标准
急性心力衰竭诊断标准参照《2005年欧洲心脏病学会急性心力衰竭诊断治疗指南》[1]，慢性心力衰竭急性加重的诊断参照《2005年美国心脏病学会和美国心脏协会成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[2]。
1.4 统计学处理
分析采用卡方检验。
2.结果
两组病例心衰发生率及心衰后死亡率列表比较如下。
根据卡方检验P＜0.05表明差异有统计学意义。说明围手术期处理中术前全面、充分的准备和术中有效的掌控能减少术中术后心力衰竭的发生率；心力衰竭发生后及时、有力的治疗措施能减少死亡率。
3.讨论
从术前、术中的预防和术中、术后发生心衰时的治疗两方面讨论：
3.1 预防
首先，要有全面、充分的术前准备和术中有效的掌控。本研究中第一阶段心衰发生率为20.39%，第二阶段心衰发生率为12.17%；说明术前全面、充分的准备和术中有效的掌控能减少术中术后心力衰竭的发生率。其次，应尽可能在充分准备下实施择期手术，减少准备不周手术的机会。在需限期手术情况下，应维持血压在能够承受手术的条件下，同时可并用镇静、镇痛剂，并尽量选用效果好、全身影响小的麻醉方式。对合并有心肺功能严重障碍老年患者需限期手术时，术中宜实施有创血压监测或中心静脉压、漂浮导管进行血流动力学监测，以了解液体容量是否足够，指导液体输入。再次，液体的管理在老年患者中尤为重要。有研究表明，术后补液量＞2500ml/d者心衰的发生率较＜2500ml/d者高。应在保证灌注的基础上尽可能少补液，同时避免液体的快速输入，避免输液成分中钠浓度和总量过高。补液量和速度应根据中心静脉压、尿比重、尿量及时调整，避免医源性心衰发生，及时应用利尿剂，尿量以1000～1500ml/d为宜。此外，肺感染为术后心衰重要诱因之一，且老年人术后并发症中肺炎的发病率位居首位，高达35%～50%。临床上应加强患者术前呼吸道清洁和呼吸功能训练，术后注意翻身拍背，鼓励咳嗽、咯痰、雾化吸入，防止分泌物潴留或肺不张。
3.2 治疗
首先，术中、术后发生心衰时要及时处理；常规包括强心、利尿、扩张冠脉等对症处理治疗；其次，及时有效地控制肺部感染是控制、治疗心衰的重要环节。术后患者有肺部感染征象时应及时做痰培养，根据药敏结果选择抗生素，从而减少老年胸腹部手术后心衰的发生及进一步加重。此外，强有力的治疗措施是减少死亡率的关键。如第二阶段心衰发生后患者在必要时使用了无创呼吸机、有创呼吸机、CRRT、临时起搏器等先进设备；本研究中第一阶段心衰后患者死亡率为23.8%。第二阶段心衰后患者死亡率为8.70%，说明心力衰竭发生后及时、有力的治疗措施能减少死亡率。
【参考文献】
[1]胡大一，杨士伟,闫明珠,等.2005年欧洲心脏病学会急性心力衰竭诊断和治疗指南介绍[J].中国医药导刊,2006，8(1):71274.
[2] Hunt SA ASraham WT，Chin MH，et n7 ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult a report of the American Collcgc of Cardiology/American Heart Associalion Task Force on Practice Guidelines(W riling Comm it tcc to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failu二):developed in collaboralion with the American College of Chest Physicians and the Intcmational Society for Heart and Lung Transplantalion endorsed Sy the Heart Rhythm Socicty[J].Circulalion 2005，112( 12):c154-c235.
论文作者:余水涌
论文发表刊物:《心理医生》2016年29期
论文发表时间:2017/1/9
标签：心衰论文; 心力衰竭论文; 手术论文; 术后论文; 高龄论文; 发生率论文; 死亡率论文; 《心理医生》2016年29期论文;