李三萍
武汉市黄陂区人民医院外科 湖北武汉 430300
摘要：蛛网膜下腔出血（SAH是一种非常严重的常见疾病）。在引起蛛网膜下腔出血的病因中颅内动脉瘤破裂占50-85%，现在多采用介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂。患者术后极易出现脑血管痉挛、脑水肿甚至形成脑疝等并发症。急性期及术后科学的临床护理，可极大地降低死亡率。本文将护理体会介绍如下。
关键词：蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤；急性期护理
Acute stage care of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Li San Ping
（wuhan huangpi district people's hospital，hubei，wuhan 430300）
[abstract] subarachnoid hemorrhage（SAH is a very serious common disease）. In the cause of subarachnoid hemorrhage，the rupture of intracranial aneurysm is 50-85%，and the interventional embolization is used to treat the rupture of intracranial aneurysm. Postoperative complications such as cerebral vasospasm，cerebral edema and even cerebral herniation are very easy. Acute and postoperative clinical care can significantly reduce mortality. This article introduces the nursing experience as follows.
[key words] subarachnoid hemorrhage；Intracranial aneurysm；Acute care
颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和在腔内压力增高的基础上引起[1]。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉处。动脉瘤破裂时，常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。据统计，动脉瘤第1次破裂后，病死率高达30% -40%，其中半数在发病后48 h内死亡，存活的病例中1／3可发生再次出血。
我科收治动脉瘤蛛网膜下腔出血患者30例，现将护理介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
30例患者中，男18例、女12例，年龄35--70岁，平均52.5岁。临床表现均有头痛，昏迷10例；并发高血压15例，癫痫2例。均以自发性蛛网膜下腔出血为诊断收治入院。动脉瘤部位：后交通动脉瘤17例，前交通动脉瘤8例，大脑中动脉瘤5例，均经脑血管照影确诊为颅内动脉瘤。
1.2 治疗方法
急性期治疗目的是制止继续出血、降低颅内压、防治继发性脑血管痉挛、减少并发症。脑血管造影是最确切的辅助诊断方法，应行全脑血管造影。一旦诊断为脑动脉瘤，应采用介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂手术治疗，以求根治。联合应用镇静、止血、脱水、钙拮抗剂及支持治疗[1]。
1.3 结果
30例患者均获随访，随访时间1个月至3年，平均20.0个月。随访结果：治愈（生活自理，部分正常工作）21例，好转（生活自理）5例，植物生存1例，死亡3例。
2 动脉瘤护理体会
2.1 保持环境安静
防止颅内动脉瘤再次破裂出血。动脉瘤破裂后，多数动脉瘤口会被凝血封闭而暂时停止出血，随着动脉瘤破口周围血肿的溶解，动脉瘤可能再次破裂出血，再次
出血的严重性往往比首次出血更大。因此，自患者入院护理人员就应做好防止动脉瘤再次破裂出血的护理，如将患者安置在单间病房，头高位15 --30°，绝对卧床休息，避免声、光等刺激。限制探视时间和人员，保证患者休息等。护理人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、关门轻、各种操作轻），确保环境安静[2]。
2.2 密切观察病情
2.2.1 生命体征观察
保持呼吸道通畅，吸氧，对于昏迷、痰液不能排出的患者，给予吸痰及雾化吸入；有上呼吸道感染者积极控制感染。实施24 h心电监护，随时监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等变化，尤其是血压的监测。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血压应控制在原来血压的稍低水平，不能盲目降压，防止血压波动太大，导致再出血。对于高血压患者，要降低患者基础血压的10%--20%，一般收缩压控制在130--145 mmHg，舒张压控制在80--95mmHg，是相对安全的。观察脉搏的速率、节律和强弱。脉搏增快或减慢都预示着病情的变化。在排除由于心脏病变引起的变化外，出现缓脉时提示有颅内压增高的趋势，细弱脉提示有循环衰竭。体温上升，多考虑为中枢性发热，以物理降温为主，应迅速将体温控制在38℃以下。体温高热不降可加重意识障碍，甚至诱发癫痫。
2.2.2 症状和体征的观察
发现动脉瘤破裂的先兆症状，立即通知医生采取急救措施。二次出血多发生在第1次出血2周内，动脉瘤破裂前的先兆症状有头痛、眼痛、视力减退、恶心、颈部僵痛、腰背痛等。动脉瘤破裂时可出现“裂开样头痛”、呕吐、畏光、烦躁不安并伴有意识障碍。意识状态的好环与出血部位和出血量多少有关系，意识障碍浅提示出血量少，脑水肿轻；意识障碍深提示出血量大，脑水肿重。防止颅内压升高：颅内压升高可增加动脉瘤破裂出血的概率。颅内压升高的常见因素有焦虑紧张、烦躁、癫痫、用力排便、打喷嚏，应避免任何能使颅内压升高的动作，如屏气、腹部用力排便等。
2.2.3 抽搐的观察
观察有无抽搐的情况，发作时由何部位开始，发作及持续时间，抽搐次数及间隔时间，是否有大小便失禁，瞳孔对光反射是否存在，并观察是否有肢体瘫痪，及其部位、程度和肌力的改变[3]。及时通知医生，并协助医生处理。
2.2.4 观察药物疗效及不良反应
保持输液通路顺畅，观察用药后患者症状有无改善，准确记录出入量。在使用甘露醇脱水治疗时应快速静滴，常用20%甘露醇250ml在30min内快速静脉滴注，或呋塞米20 mg静脉推注。同时有计划地更换穿刺血管，预防静脉炎的发生。蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管发生血管痉挛，为防治脑血管痉挛常使用尼莫地平10 mg微量泵静脉推注，该药可抑制钙进入脑血管平滑肌细胞，解除脑血管痉挛，增加脑血流量，具有改善脑循环和脑代谢，保护脑组织昀作用。输入尼莫地平时护理人员要使用聚乙烯微量输液管，根据患者体质量严格控制药物进入体内的速度，首次2 ml/h，以后根据患者生命体征及耐受情况逐渐加快速度。用药过程中，可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反应，应适当控制静推速度，密切观察有无不良反应发生，观察血压变化。
2.3 心理护理
因发病的突然性，意识清楚的患者经常无法适应“患者”这个角色，更无法接受“病危状态”，应耐心向患者解释该疾病的性质，使患者保持心态平稳，避免激动、焦虑、紧张、恐惧等不良心理。并积极做好家属的思想工作，连同家属一起消除患者负性心理，使其积极配合治疗与护理。对烦躁不安、癫痫患者，遵医嘱正确使用镇静剂和抗癫痫药，加用床栏防护。
2.4 合理调整饮食
由于患者必须长期卧床，肠蠕动减少，容易导致便秘。多进食富含粗纤维易消化的食物，如白菜、芹菜、韭菜等蔬菜，对于不能进食的患者经鼻胃管给予流质，加强口腔护理。进行腹部顺时针按摩，2--3次／d；必要时使用开塞露通便，禁止灌肠。鼓励患者适当床上翻身活动，并训练床上排便，保持床单位清洁干燥，预防压疮。
2.5 术前准备
剃头，头部备皮后，用肥皂水和热水洗净，以免术后伤口或颅内感染，注射术前针，抽血检验，送血库备血等。
3 讨论
对于未明确诊断为动脉瘤的蛛网膜下腔出血的患者，均存在动脉瘤的可能性，所以，无论患者清醒还是意识模糊或是昏迷，都要提高警惕，尽量保持周围环境安静，并施行24 h心电监护。密切观察患者肢体活动，避免抽搐的发生，如有局灶性抽搐，甚至癫痫大发作，应及时向医生报告，尽快处理，防止颅内再出血、脑血管痉挛的发生等。对于昏迷患者，注意清理口腔异物、使呼吸道通畅，必要时可上口咽通气道或气管插管，给予吸氧，保持氧饱和度>0. 95。由于动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血动脉瘤栓塞术预后较差，所以为避免出现各种并发症应做好科学的护理工作。而本文从近几年来对数十例经动脉瘤栓塞之后的蛛网膜下腔出血患者的护理总结，说明尽管原发性蛛网膜下腔出血致死率较高，但是经过临床上的有效治疗，并加科学有效的护理，能够使患者康复的几率大大增加[4]。
参考文献：
[1]耿黎明，等.大剂量脑脊液等量置换及椎管内尿激酶注射救治蛛网膜下腔出血的临床研究[J].中华老年心脑血管杂志，2013（01）.
[2]吴在德，外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2014：293．
[3]张俞，等.神经外科教学式护理方法的探讨[J].中国中医药资讯，2016（13）.
[4]陈宏玲，等.颅内动脉瘤介临栓塞术治疗蛛网膜下腔出血的护理[J].中华护理杂志，2012.（07）.
论文作者:李三萍
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第9期
论文发表时间:2018/6/11
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