关于创伤性休克死亡的法医学鉴定
王俊娴1 王 平1吴若兰2
1.福建中卫司法鉴定中心 福建福州 350001；2.福建晟蓝司法鉴定所 福建福州 350001
摘 要： 创伤性休克是在患者机体受到巨大创伤刺激与组织损害之后发生的一种以微循环障碍作为主要表现特征的急性循环功能不全，伴随创伤性休克的发生，导致发生组织器官血流灌注不足、内脏损害和缺氧等问题。创伤性休克死亡因鉴定标准并不是很明确，所以成为了法医学鉴定的难点所在。
关键词： 创伤性休克；死亡；法医学鉴定
创伤性休克多发生在交通事故伤、自然灾害伤、生产事故伤、大面积烧伤以及暴力性伤害等案例当中。伴随巨大的创伤发生，患者会有大量的失血，而失血、失液过多会导致循环血容量的下降。相较于其他类型的休克，像是感染性休克、过敏性休克和神经源性休克等休克类型，创伤性休克的法医学鉴定要更复杂一些。
1 对创伤性休克病因病机的分析
当患者发生重大创伤之后，随着剧烈疼痛的发生，会刺激其交感神经兴奋，产生大量的儿茶酚胺，大量的组织因子被释放到血液当中，在这种状态下，创伤患者机体免疫力不断的下降，伴随继发性感染等多种因素的一致作用，使机体神经、内分泌、新陈代谢、免疫和循环等原本正常的生理功能陷入紊乱。
1.1 失血原因
创伤发生之后，因血流量灌注的严重不足而造成失血，是致使休克发生的一个关键性因素。总的休克失血量根据患者原本身体状况、失血速度等都有所差异。若一次性突然失血量没有超过身体总血量的1/4，机体自身便可以通过调节神经体液，将血压稳定在正常的范围之内，而在这个有限的时间段当中，如果及时采取止血、输血及补液等措施，便可以进一步控制休克发展。但是如果一次突然性失血量超过了身体总血量的1/3，这时剩余的血量将不会有效支撑机体循环，从而发生微循环灌注障碍，再加上有大量血红蛋白的丧失，不能支持机体重要脏器的正常功能运转，发生休克。
1.2 神经内分泌功能紊乱的原因
伴随着巨大创伤的发生，患者自觉会有剧烈的疼痛感，随之焦虑、恐惧等不良心理的发生，上述这些种种都会给中枢神经系统以严重不良刺激，而长时间处于这种刺激状态之下，应激性反应逐渐渗透至皮层下中枢，带给神经内分泌功能以极大的不良影响。继而发生反射性血管舒缩功能紊乱，给末梢循环加大阻力，在这种境况之下，大量的血液无法有效循环，只能淤堵在微血管网当中，随着有效血液循环量的骤减，休克发生。
1.3 组织破坏的原因
当机体遭受到严重挤压伤，或者是受压时间长之后，都会导致局部组织发生缺血、细胞坏死的问题，而随之伴随着压力的突然性消失，局部毛细血管通透性在这一刻会有突然性的升高，导致发生隐性出血，机体大量失血，会使体内有效循环血量减少。随之还会导致发生组织水肿，对局部血液的良好循环造成严重阻碍，那么细胞便会更为缺氧，使得细胞组织坏死速度加快。在组织细胞坏死的状态下，机体会有酸代谢产物、磷和钾等物质的大量释放，这些均会参与到电解质紊乱的发生当中。特别是对那些血管活性物质而言，在被血管吸收掉之后，将直接影响到血管舒缩功能、通透性表达，那么这就给了血浆渗入到组织间隙当中很大的机会，血浆渗入后淤堵于微血管当中，诱使恶性循环由此发生，可供机体有效循环利用的血量变得更少，导致发生休克。
1.4 细菌毒素的作用因素
在进行解剖检验的同时，可以将有关组织器官进行提取，作为病理组织学检验的依据，以此来发现变性坏死的组织细胞，检出可以证明死因是创伤性休克的细胞因子和体液因子等。
2 对创伤性休克死亡的法医学鉴定
有重症、间接性的致命损伤，例如：严重的挤压伤、大面积烧伤、严重的开放性失血性损伤、多发性骨折、严重的大面积软组织损伤、高位截瘫和严重的继发性感染损伤等。
2.1 尸表检验
结合以创伤性休克死亡的发生原因，在对创伤性休克的活体鉴定当中，法医学鉴定有着非常普遍的应用。如果要确定死因是创伤性休克，那么需要满足下列几个条件。
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2.2 解剖检验
如果想要确定死因是创伤性休克，那么对于疑似尸体一定要做解剖检验。死因是创伤性休克尸体的解剖检验结果表现在：内脏各个重要的组织器官只有轻微的机械性损伤，亦或是甚至都没有机械性损伤存在，但是存在程度各异的淤血、水肿和坏死问题。
2.3 组织学检验
遭受到创伤之后，因创伤伤口的存在，会有很大几率发生严重的感染，而一旦感染发生，便会聚集大量的细菌汇集于此，而由此所产生的大量毒素，则将直接进入到患者血液循环中，导致机体中毒。当大量毒素侵入到血管舒缩中枢、内分泌系统当中去，亦或是间接作用于四周血管，都会带给血管很大阻力，从而阻滞血液循环，一旦发生毛细血管循环障碍，那么有效循环量大幅降低，使得动脉压减低，表现出中毒性休克。除此之外，产生的大量毒素亦会给组织造成直接性的侵害，使得毛细血管的透通性增强，导致血浆大量丢失，加重创伤性休克的发生。
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2.4 对死亡过程的调查
在法医学鉴定当中，想要确定疑似尸体的死因是否是创伤性休克，对其死亡的过程和经过进行调查非常必要。通常情况下，该类尸体从受伤到死亡都是有一定过程的，且时间常超过12个小时，而且该类尸体通常都是因抢救不及时、治疗不当而死亡。结合以上各种检验方法，再与对死亡过程的调查，那么经法医学鉴定，便可对创伤性休克的死因做出明确判定。
相对密度较大的多胞材料，其壁厚较大或者孔径较小，冲击波经过时造成胞壁发生完整屈曲的可能性较小，需要相对更长的区域以消耗能量，故而在相对密度更大的多胞材料中，波阵面传播得更快。从应变硬化参数随相对密度的关系，并结合(8)式冲击波速度与冲击速度的关系，也可以得出上述的结果。该实验结果也在一定程度上从实验方面验证了Wang等[15]利用速度场方法得到的应变硬化参数随着相对密度增大而变大的结论。
3 小结
其实在大部分情况下，创伤性休克与失血性休克两者都是互为关联的关系，两者病因同时存在且相互作用。休克过程总的来说要经历休克代偿期、休克失代偿期与不可逆期这三个阶段，而各阶段下的休克状态、损伤程度鉴定结果都各有差异。休克前期、休克代偿期这两个阶段的休克可归为轻伤，但若是发展到后面两个阶段，则就属于是重伤了。对创伤性休克的病因病机、和临床表现予以熟悉掌握，才能准确的做出法医学鉴定结论。
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参考文献：
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[4]王发红，刘锡杰，夏胜海，等.浅谈如何做好失血性休克的法医学临床研判[J].海峡科学，2016，(10)：39-40.
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