特利加压素联合去甲肾上腺素在感染性休克中的应用论文_朱刚刘丽

朱刚刘丽

安徽省宿州市立医院ICU安徽宿州234000

【摘要】

目的:探讨特利加压素(TP)联合去甲肾上腺素（NE）对感染性休克患者血流动力学及乳酸清除率的影响。方法:感染性休克患者22例，随机分为对照组（10例）和试验组（12例），分别给予NE和NE+TP治疗，观察用药前(T0)，用药后6h(T6)，48h（T48）患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血乳酸清除率、心脏指数(CI)、血管外肺水指数（EVLW）以及全身血管阻力(SVR)。结果：(1)与T0比较，T6～T48时2组患者的MAP、乳酸清除率明显升高，HR明显下降(P＜005)(2)2组去甲肾上腺素剂量在治疗后6h逐步下调，至观察结束试验组使用剂量明显低于对照组(P＜005)，两组的心脏指数(CI)、血管外肺水指数（EVLW）以及全身血管阻力(SVR)无明显差异(P>005)。结论：在感染性休克患者中，小剂量持续输注TP联合NE，能有效改善其血流动力学，降低血乳酸水平和去甲肾上腺素的使用剂量。

【关键词】感染性休克；特利加压素；去甲肾上腺素

The effects of the terlipressin combined with norepinephrine on septic shock

ZHU GangLIU Li

et al. Department of intensive care unit,Su zhou Municipal Hospital,Anhui230000,china

【Abstract】

Objective:To investigate the effects of low dose continuous infusion terlipressin(TP)combined with norepinephrine(NE)on hemodynamic variables and clearance rate of blood lactate in patients with septic shock．Methods:22 patients with septic shock were divided into control group(10cases)and experiment group(12cases),NE was used in control group,and the lowdose continuous infusion of TP combined with NE was used in experiment group.Serial measurements of HR、MAP、clearance rate of blood lactate、CI、EVLW and SVR were made before infusion(T0),after infusion at 6 hours(T6),12hours(T12),24hours(T24)and48 hours(T48). Results:(1)after 6 hours of treatment，MAP、clearance rate of blood lactate of the two groups were increased significantly，HR was decreased (P＜005)(2)The dose of norepinephrine were gradually reduced afart treatment,to the end the dose of experiment group was significantly lower than the control group(P < 005),but there were no significant difference between the two groups of cardiac index、extravascular lung water and systemic vascular resistance .Conclusion For the patients with septic shock，lowdose continuous infusion terlipressin combined with norepinephrine can effectively improve hemodynamics，decrease blood lactate and doze of norepinephrine.

【Key words】Septic shock;terlipressin;norepinephrine

【中图分类号】R971+.93

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12005502

感染性休克是ICU的常见病症，其病死率高达40%60%［1］，特利加压素（TP）是一种人工合成的血管加压素类似物，研究发现它能有效维持感染性休克患者的血压。本文探讨了小剂量持续输注TP联合去甲肾上腺素（NE）对感染性休克患者血流动力学及血乳酸清除率的影响。

1资料与方法

11临床资料：2010年3月2013年3月我院重症医学科收治的感染性休克患者22例，入选标准①年龄18岁，②感染性休克诊断符合2008年国际脓毒症休克治疗指南［2］，排除标准：妊娠或哺乳；急性冠脉综合症；慢性心衰、心源性休克；雷诺现象或血管痉挛体质患者。其中男15例，女7例；年龄4277(626士74)岁，APACHEII评分1227(150土48)分。基础疾病:重症肺炎10例，化脓性胆管炎1例，急性胰腺炎2例，慢性阻塞性肺疾病5例，肠瘘合并腹腔感染2例，导管源性感染2例。随机分为对照组和试验组，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>005)。

12治疗方法：22例患者均行早期广谱抗生素、氧疗(必要时机械通气)等综合性治疗。在休克6h内均遵循“2008年国际脓毒症休克治疗指南”的方法进行液体复苏，确保患者中心静脉压达到812mmHg。对照组液体复苏后经中心静脉泵入去甲肾上腺素，用量从01g/kg/min开始，逐渐增加。试验组液体复苏后经中心静脉泵入特利加压素及去甲肾上腺素，特利加压素1mg溶于5%葡萄糖注射液50ml中，4ml/h持续泵入，去甲肾上腺素用法同对照组。维持目标MAP>70mmHg。

13观察指标：患者均持续监护心率(HR)、血压(BP)；由右颈内静脉置入中心静脉导管、股动脉置入动脉导管行PICCO监测平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、血管外肺水指数（EVLW）、全身血管阻力(SVR),分别于用药前(T。)、用药后6h(T6)、12h(T12)、24h(T24)、48h(T48)测定上述指标，同时送检血乳酸(LAC)，计算乳酸清除率。

14统计学方法：采用SPSS130软件进行统计分析。计量资料以均数士标准差(xS)表示，组间比较采用独立样本t检验,不同时间比较采用配对t检验，P<005为差异有统计学意义。

2结果

21一般指标变化：与T0比较,T6～T48时2组患者MAP、乳酸清除率明显升高，HR明显下降(P＜005)见表1。

22血流动力学变化:2组去甲肾上腺素剂量在治疗后6h逐步下调，至观察结束试验组剂量明显低于对照组(P＜005),但两组的心脏指数(CI)、血管外肺水指数（EVLW）以及全身血管阻力(SVR)无明显差异(P>005)见表2。

3讨论

感染性休克的本质是组织细胞缺氧，有效的血流动力学支持是其最基本的生命手段［3］。在适当的液体激发不能恢复足够的血压和器官灌注的情况下，应使用血管活性药，儿茶酚胺类是首选。近年发现血管加压素对维持血管张力十分重要［4］，研究表明，当出现对儿茶酚胺反应降低或抵抗时，低剂量的输入外源性血管加压素能够恢复血管收缩张力，同时保持肾血流量和尿量［5］。

特利加压素（TP）是一种垂体后叶素衍生物，其半衰期为6h，持续时间为2～10小时，同时相对应的垂体后叶素半衰期为6分钟，持续时间为3060分钟，在效能上明显优于后者。TP主要通过与血管升压素神经元V1受体结合，增加细胞内钙离子浓度来介导血管收缩反应。和儿茶酚胺相比，TP的缩血管作用在感染性休克的病理过程中不易随着时间的推移而被削弱［6］。

感染性休克患者，微循环缺血缺氧造成高乳酸血症，所以血乳酸浓度测定可作为评价组织灌注的重要方法之一，本组资料显示，对于感染性休克的患者，在使用去甲肾上腺素的基础上，低剂量持续输入TP能有效提升血压、降低心率、提高乳酸清除率，且对CI、SVR和EVLW未见明显影响，从而可能降低心血管系统功能紊乱的发生率。研究还显示，2组去甲肾上腺素剂量在治疗后6h逐步下调，至观察结束试验组使用剂量明显低于对照组(P＜005)，提示低剂量持续输入TP 能有效减少去甲肾上腺素的使用剂量甚至停用，从而减低儿茶酚胺类药物对心血管系统的不利影响，支持2012年SSC指南中提出应用去甲肾上腺素联合血管加压素可以达到或减少去甲肾上腺素的观点。

由于目前特利加压素多运用于肝肾综合征［7］、门脉高压症等，对感染性休克的运用经验仍然较欠缺，因为其是一种血管加压素，可导致肠系膜血管产生动静脉分流，引起小肠绒毛细胞缺氧，间接造成肠道功能减退，同时也可影响肝功能，但本组研究中不良反应较少，仅有2例发生四肢末梢循环障碍，提示对于冠心病、糖尿病患者应慎用。

综上所述，小剂量持续输入TP联合NE，能有效改善患者血流动力学，降低血乳酸水平和去甲肾上腺素的使用剂量，减少儿茶酚胺类药物抵抗的发生率，但由于样本较少，仍需临床进一步验证。

参考文献

［1］庄育刚.去甲肾上腺素和多巴胺对感染性休克患者血流动力学和组织氧代谢的影响［J］. 山东医药.2011,53(17):93

［2］周荣斌，周高速等.2008年严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南简读［J］.中国急救医学，2008,28(3):226229

［3］Puskanch MA,Trzeciak S,Shapiro NI,et al.Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Critical Care Medicine.2011,39(9)20662071

［4］付志达，管玉龙.血管加压素研究进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志,2013,20（1）:8790

［5］Velez JC,Nietert PJ. Therapeutic response to vasoconstrictors in hepatorenal syndrome parallels increase in mean arterial Pressure:a pooled analysis of clinical trials［J］. Am J Kidney Dis，2011，58(6):928938

［6］Maybauer MO，Maybauer DM.Vasopressin analogues and Vla receptor agonist in septic shock［J］Inflamm Res，2011，60(5):425427

［7］于淙,王鲁文,等，特利加压素治疗肝肾综合征有效性及安全性的Meta分析［J］.实用肝脏病杂志，2013,2,119121

论文作者:朱刚刘丽

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-21

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