马效全1张娟2
1空军济南六里山离职干部休养所山东济南250002
2空军济南南郊离职干部休养所山东济南250002
【中图分类号】R57462
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12012201
1病史回顾
患者陈某，男，现年81岁。1977年12月31日，患者因长时间在外地出差，身体过度劳累，而出现全身肌肉和关节酸痛不适症状，病情逐步发展出现呕吐、腹痛、腹泻（56次/天，水样便）、肠鸣音亢进、里急后重伴发热，于当日18:20时许到当地某部队门诊部住院诊治。查体：T385℃，P65次/min，R16次/min，Bp:126/80mmHg，全身皮肤黏膜无异常。双肺呼吸音清，心率65次/min，律齐，无明显杂音。腹部触诊全腹部压痛（++），肝胆未触及，腹部无异常包块，血、尿、便常规无异常。诊断为“急性胃肠炎”，给予氨苄青霉素等抗炎及对症治疗。经2天治疗，病情并未缓解而进一步加重，出现大便中带有鲜血症状，体温也进一步升高到40℃。该医疗单位请地方医院专家会诊。根据患者长期在全国各地出差和当时的病情，怀疑是副伤寒。医生即按此诊断边治疗治边查找诊断依据，血、粪便培养检查均未找到副伤寒沙门菌等诊断副伤寒的依据，而病情却呈进行性加重，体温高达41℃，便血次数和便血量明显增加，每天腹泻10余次，粪便呈血水样。于1978年1月7日10:36时转入某部上级部队医院消化内科，根据病史和症状体征，初步诊断：1肠道肿瘤，2非特异性溃疡性结肠炎，3克罗恩病。医院给予抗炎、止血、输血及对症等治疗。为了明确诊断，医院组织了十几位专家会诊。可能由于会诊过程中触诊腹部的原因，会诊后便血量较住院前明显增多，至住院第二天凌晨2:00左右，由于大量便血，血压降至60/30 mmHg,患者出现休克状态。为进一步查清大量便血的原因，医院建议剖腹探查。家属考虑到病人正在高烧，体质弱，经不起手术而拒绝剖腹探查。提出再请上级医院某军区总院消化科会诊。通过会诊，诊断仍未明确，仍怀疑是肠道肿瘤，非特异性溃疡性结肠炎，克罗恩病等，建议继续给予抗炎、止血、输血及对症等治疗，让病人保持安静，避免按压病人腹部。2天后，便血量逐渐减少。又巩固治疗20余天，于1978年3月2日出院，出院前粪便常规检查潜血阳性，血常规中血色素68g/l。住院期间，多次进行血和粪便的培养，均未找到有害致病菌。由于便血，住院期间未进行肠道内镜检查。自发病以来，患者从未出现皮疹、皮肤黏膜溃疡、肛门周围脓肿等症状体征。1978年3月15日，患者到北京协和医院会诊。行肠道内镜检查，提示肠道黏膜正常，无溃疡、疤痕等异常。活组织检查显示非特异性炎性病变。内二科专家陈主任根据病史、病历资料和肠内镜检查结果，确定当时病人所患的是爆发型溃疡性结肠炎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于肠道的弥漫性出血，导致了大量的便血。据陈主任介绍，急性爆发型溃疡性结肠炎在我国较少。
患者自从1978年3月2日出院至1992年11月1日间，病情时常复发，每年发病23次不等，每次发病症状与首次发病的症状相同，都是经过及时的抗炎和对症治疗，大约一周后病情逐步缓解。
1993年2月13日，患者无明确诱因再次旧病复发。接诊医生在给予抗炎及对症治疗的同时，又加用了糖皮质激素强的松片10mg，一日3次口服。收到了较好的疗效，仅仅治疗3天，不适症状全部消失。
患者最近一次病情复发是2012年10月3日。早晨，患者起床时感觉肌肉、关节酸痛，轻微腹胀，纳差。至下午18：30时，患者出现发热，体温382℃，腹胀、腹痛也更加明显，但还可忍受。病人自以为受凉感冒，自己服用2片VC银翘片，病情没有缓解。到晚上21:20许，腹胀、腹痛进一步加剧，并出现腹泻（为水样便，12次/h），肠鸣音亢进，里急后重等症状。接诊医生立即给予静脉输入生理盐水500ml+地塞米松10mg+维生素C10g+维生素B602g。在治疗过程中，患者即感到腹胀、腹痛等症状逐渐缓解，直到输液结束，也未再出现腹泻。到第二天随访，患者腹胀、腹痛、腹泻等不适症状全部消失，体温也恢复正常。一直随访至今，病情未再复发。
2误诊原因分析
溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎［1］，是一种原因不明的慢性结肠炎。其病变主要限于结肠粘膜，且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，乃至遍及整个结肠。本病按病程经过可分为四型，即慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型和初发型；按病情程度又可分为轻度、中度和重度三种。本病可发生于任何年龄。本病病因虽未完全阐明，多数学者认为与遗传因素、免疫功能障碍、感染、精神及过敏因素等有关。近年许多学者对自体免疫障碍更为关注。急性暴发型溃结可使肠壁平滑肌张力减低，肠肌神经丛的神经节细胞破坏而肠扩张；溃疡侵蚀较大血管，可致大量出血，发生率约3%。
现在回顾患者的整个病程和北京协和医院的会诊结果，确诊当时病人所患疾病就是急性爆发型溃疡性结肠炎（即慢性非特异性溃疡性结肠炎的急性爆发型）是无疑的。诊断依据有以下几个：一是诱因由于患者因忙于工作使身体劳累过度，致机体抵抗力下降而急性发病。二是临床症状和体征：腹胀、腹痛、腹泻、大量血水样便伴有发热（体温达41℃）、肌肉关节酸痛而没有体表皮肤黏膜的溃疡、皮疹、肛周脓肿及眼睛的疾病等。三是实验室检查：血和粪便培养未找到致病菌。四是肠内镜检查结果：北京协和医院肠道内镜检查提示肠道黏膜正常，无溃疡、疤痕等异常，肠管无狭窄。活组织检查显示非特异性炎性病变。五是治疗：糖皮质激素对本病的疗效好［2］。
首诊误诊的原因可能有以下几点：首先由于当时本病人的症状、体征与其它常见的肠道炎症性疾病如急性胃肠炎等相似，因此医生首先考虑的是最常见的肠道感染性疾病。其次病情发展快，便血量大，限制了能够明确诊断该病的肠内镜的检查。第三，当时患这种疾病的人很少，因此基层医生对这种病的认识不足，等等。多种因素造成了当时的首诊医生发生了对本病的误诊。
参考文献
［1］陆再英 钟南山主编.内科学7版.北京:人民卫生出版社出版，20081：pp410 –415
［2］溃疡性结肠炎的病因病机和辩证治疗中国医药指南2012年 第25期（2）
论文作者:马效全1张娟2
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
标签：溃疡性论文; 患者论文; 病情论文; 结肠炎论文; 肠道论文; 症状论文; 黏膜论文; 《中医学报》2013年12月第28卷供稿论文;