（广西壮族自治区南溪山医院 广西 桂林 541002）
【摘要】 前置胎盘是妊娠期最严重的并发症之一，目前临床上最常见的处置是剖宫产术，而术中出血最先常规的止血措施是子宫按摩及促进子宫收缩药物的应用，但常无效而需外科手术止血，因此，寻求一种前置胎盘剖宫产术中常规止血方法无效后的手术止血方法，是临床值得探索的重要课题，现就前置胎盘保守性手术止血方法的进展进行综述。
【关键词】 剖宫产；止血；前置胎盘
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0006-02
妇女妊娠到了足月时期时，子宫峡部拉长并延伸为子宫腔的一部分，形成子宫下段。此时子宫动脉分为两支，分别位于子宫的中部，和下部的三分之一处。子宫动脉的上部分支较粗，依附着子宫侧壁，为子宫肌底的血液循环提供保障；子宫动脉的下支则负责供应子宫下部、宫颈和阴道上半部的的血液循环。除子宫动脉外，宫颈动脉及阴道动脉也为子宫下段进行血液供应[1-3]。前置胎盘是胎盘附着于收缩力差的子宫下段，毗邻子宫阴道动脉的分子，被丰富的血窦血管围绕。所以在剖宫产手术时，难以剥离紧紧依附的胎盘，即使可以完全的剥离胎盘，也无法使剥离胎盘后的大面积血窦闭合，故在剖宫产手术中常会发生因开放性血窦难以闭合而引起的大出血，且非常难以止血，对孕妇的身体造成危害，失血严重时可危及生命[4]。因此，对术后出血的危急情况采取合理有效的止血措施，能够有效减少术后并发症的发生，保障孕产妇的生命安全。目前针对剖宫产术中易发生的出血情况的应对止血方法种类较多，但大都缺乏权威的医学考察研究[5]。本研究针对不同的手术止血方法进行探讨，现报道如下：
1.子宫动脉下行支及宫旁血管钳夹术
子宫下段是由宫颈管形成，宫颈的血供主要来自子宫两侧的子宫动脉下支及宫旁血管，无齿卵圆钳钳夹无创，可直接钳夹阻断供血，减少出血或止血，还可刺激迷走神经引起子宫强直收缩止血[6]。
2.宫腔填塞
2.1纱条填塞术
纱条填塞宫腔止血法用于治疗产后出血有着较长的历史，操作简单、快捷、技术难度低，是控制产后出血的有效技术，可争取产后出血抢救时间，近年来该法再次在临床上重新被重视。
2.2宫腔水囊压迫止血法
其原理是导尿管球囊注液后囊内压力超过子宫血管压力，迫使接近球囊的子宫血管闭锁，可起到压迫止血作用，操作简单、方便，如凝血机制正常，局部血栓形成，出血可渐止。Junichi Hasegawa等[7]用手套或避孕套自制水囊行宫腔压迫止血，效果满意。
3.局部缝合止血
3.1 植入部分楔形切除缝合术
对胎盘植入面积较小、侵袭深度较浅的前置胎盘可行局部楔形切除术，用无创可吸收缝合线缝合切口，如仍有少许渗血可在其周围补缝数针或暂时压迫即可有效止血。但对于胎盘植入面积较大、出血较多的前置胎盘不宜选用该术式，植入的胎盘组织可于产后期待或化疗予以解决。
3.2 子宫下段及宫颈前壁纵向切开局部缝扎术
适用于出血灶处于宫颈管内较低的位置，便于直视下观察和缝合出血灶。KotaroFukushima[8]对18例前置胎盘剖宫产术中宫颈顽固性出血患者进行宫颈剪开并对出血点“8”字缝合止血，成功100%。张启欣等研究得出横行环状压迫缝合术治疗中央性前置胎盘患者剖宫产时子宫下段剥离面出血有效率达97.2%，并认为该术式操作简单、价廉、快速、有效[9]。
4.子宫压迫缝合术
在前置胎盘剖宫产术中，为降低子宫切除率世界各地采用多种压迫缝合技术进行止血，取得较好的止血效果。根据缝合的部位主要分为宫体压迫缝合术、子宫下段(含宫颈)压迫缝合术及全层缝合术。该术具有操作简捷有效、成本低廉等优点，可广泛应用于中央型前置胎盘子宫下段剥离面出血[10]，但也有部分学者认为子宫压迫缝合术后常易发生宫腔粘连、子宫糜烂或坏死等潜在并发症,不能作为产后出血治疗的首选。另，全层缝合也存在以下缺陷：（1）子宫局部缺血坏死。可通过缝合打结力度调控及仔细观察避免，必要时可用激素，如地塞米松10连用2天以增强患者的应激性，预防组织坏死；（2）浆膜面异物刺激，针眼渗血。可用止血防粘连物品预防，也可用细针细线表浅缝合关闭针眼；（3）穿透子宫全层可能造成腺肌病或内异症。
5.子宫相关血管缝扎技术：
5.1 结扎子宫动脉上行支
余赛娟等对植入型凶险型前置胎盘剖宫产术展开研究，发现胎儿娩出后早期行双侧子宫动脉上行支结扎，出血量显著减少，子宫切除率明显降低[11]。子宫动脉上行支结扎失败的原因为子宫下段创面活动性出血,可缝扎子宫动脉宫旁血管或下行支,对控制出血有一定作用。
5.2 低位子宫动脉结扎术
刘利娜等研究者在前置胎盘剖宫产术中采用低位子宫动脉结扎止血，效果明显[12]。
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5.3 筋膜内多重子宫动脉缝扎术
前置胎盘剖宫产术中采用筋膜内多重子宫动脉缝扎术止血并进行观察分析，结果均显示观察组平均出血量、平均手术时间、子宫切除率均明显低于对照组[13]。
5.4 经阴道子宫动脉下行支结扎术
已有研究对27例前置胎盘剖宫产出血产妇行经腹或经腹+经阴道子宫动脉结扎，结果发现边缘型、低置型前置胎盘单纯行经腹子宫动脉上行支结扎止血效果显著，有效率分别为100%，83%；中央型、部分型前置胎盘止血效果不佳，有效率分别为14%，27%，联合经阴道子宫动脉下行支结扎后有效率达到83%、100%[14]。
5.5 结扎髂内动脉
前置胎盘剖宫产术中行双侧髂内动脉结扎术在一定程度上可减少出血量，但止血时间有限，还应采用其他止血方法才能成功止血。术中避免损伤输尿管和髂内静脉，结扎完成后要触摸足背动脉的搏动和下肢的颜色及体温变化，以误扎髂总动脉导致下肢缺血坏死。
6.子宫相关血管阻塞
6.1 球囊阻塞导管预置术
对高风险的前置胎盘患者可在术前放置球囊导管，方法有3种：球囊暂时阻塞肾下腹主动脉、髂总动脉和髂内动脉。方法是胎儿娩出后，将球囊扩张，完全阻塞髂内动脉的血流，然后根据具体情况处理胎盘，可显著减少术中出血量和输血量。如仍出血，可再行明胶海绵栓塞，既可止血又能减少介入栓塞的并发症，但也有学者认为50%的患者实际上不需要预先放置球囊，放置球囊病不能降低子宫切除率，减少出血量，并可能出现动脉破裂等风险[15]。最近，有不少关于双侧股动脉鞘内预防性植入髂总动脉球囊导管、术中发生大出血时再堵塞髂总动脉并进一步采取介入手段止血的报道，这种方法可减少术中出血量，但同时也存在血栓形成的危险。
6.2 术中髂内动脉和子宫动脉栓塞术
术中实施介入治疗要求手术时配备相关的仪器，患者血流动力学稳定，凝血功能正常，因此为实际操作带来困难。周欣等[5]对7例例凶险型前置胎盘患者剖宫产术中采用子宫动脉栓塞，子宫出血立即减少，成功保住子宫。
7.小结
在临床工作中，多种手术方法的联合使用为患者保留子宫提供了更多的机会，及时确定适用的方法，抢到救治的时机而不要将方法逐一使用在手术过程中，以多学科之间的团队默契合作为基础，采用科学合理有针对性的治疗方案作为手术依据，并遵循综合救治的原则，才能有效提高抢救手术的成功率，为患者消除病痛的困扰。
【参考文献】
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论文作者:戴夏琳 黄春燕
论文发表刊物:《医药前沿》2015年36期
论文发表时间:2016/3/16
标签：子宫论文; 胎盘论文; 动脉论文; 宫颈论文; 产后论文; 手术论文; 方法论文; 《医药前沿》2015年36期论文;