南华大学附属第二医院 胃肠外科 湖南衡阳 421001
【摘 要】 目的 探讨泛影葡胺联合多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）在粘连性肠梗阻的诊断和治疗中的作用方法 回顾性分析2013年6月~2015年10月我科收治的156例粘连性肠梗阻患者的临床资料，分为泛影葡胺联合MPR诊治组（造影组，84例）与单用CT组（对照组，72例），比较两组患者入院后肠道恢复通畅时间、非手术治疗成功比例、手术治疗术中肠管坏死情况及住院时间。结果 造影组的84例肠道恢复时间（5.0±1.4）d短于对照组（6.1±2.6）d（P<0.05），中转手术比例41.7%（49/84）小于对照组59.7%（43/72）（P<0.05），造影组术中9.89%（17/49）可发现有肠壁点状缺血坏死，对照组为34.9%（15/43）（P<0.05），平均住院时间造影组短于对照组（8.3±2.7d<10.4±1.8d，P<0.01），两组均无吻合口漏及死亡病例。结论 泛影葡胺不仅能在一定程度上促进肠道梗阻恢复，结合MPR还能为手术时机提供重要参考，缩短住院时间。
【关键词】 粘连性肠梗阻；泛影葡胺；多平面重建
粘连性肠梗阻是常见的急腹症之一，约占肠梗阻总数的40% ~60%[1]。临床表现差异大，病情变化迅速，如不及时处理可导致肠坏死、感染性休克甚至死亡。如何提高诊治水平，降低死亡率，是目前研究的重点。通过回顾性分析我院2013年~2015年10月收治的156例粘连性肠梗阻患者的临床资料，将结合泛影葡胺和MPR诊治的患者与仅行CT评估的患者进行对比，探讨泛影葡胺的治疗作用与MPR的诊治作用相结合在粘连性肠梗阻诊疗中的应用价值。
1 资料及方法
2013年~2015年10月我科收治的156例粘连性肠梗阻，男90例，女66例，年龄13岁~85岁，结合患者病史（腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便、既往手术史或腹腔炎症史）、急诊CT扫描（肠管扩张并液气平面）确诊肠梗阻，排除肿瘤、粪石、套叠等非粘连因素，常规予以禁饮禁食、胃肠减压，抑酸补液，维持电解质平衡、清洁洗肠等一般治疗。其中84例接受了泛影葡胺与MPR的联合诊治为造影组：100ml 76%泛影葡胺配100ml生理盐水稀释成200ml溶液，每次40ml，每隔2小时1次经胃管注入，注入后夹闭胃管，10小时全部造影剂服用完后即行螺旋CT扫描并行MPR，通过多角度观察造影剂在肠管内下行情况，判断梗阻部位，示造影剂通过狭窄部位情况判断梗阻程度，如MPR显示造影剂滞留于梗阻点，未能通过，则行手术治疗，如能通过，则继续保守治疗，服用造影过程密切观察腹部情况，必要时复查腹部CT。
72例仅行CT进行评估为对照组：一般治疗同前，不行泛影葡胺造影，通过患者症状、心率、体温、影像测量肠管扩张程度综合判断。如出现以下情况考虑手术治疗：①非手术治疗48h无效者；②阵发性腹痛间隔时间逐渐缩短或持续性腹痛不缓解,腹胀逐渐加重者；③脉率快,体温升高;④胃肠减压液、排便或腹腔穿刺液中可见血性液体；⑤肠型固定,不随体位而改变者;⑥复查CT提示肠管横径逐渐增宽者[2-3] 。腹痛腹胀好转、肛门恢复通气通便为梗阻解除指标，腹痛腹胀症状完全消失，进食易消化食物无症状为出院指标。
统计方法
比较两组患者从入院到梗阻解除时间，平均住院时间，中转手术治疗比例，术中肠管出现点状缺血或坏死比例及住院天数。采用SPSS13. 0统计软件处理统计数据,数据以均数(用x±s表示)和率表示。应用t检验和χ2检验，P<0. 05认为差异有统计学意义。
结果
两组患者在年龄、性别上无明显差异，均无肠破裂、穿孔，无死亡病例，造影组的84例肠道恢复时间（5.0±1.4）d短于对照组（6.1±2.6）d，造影组中转手术41.7%（49/84）例小于对照组59.7%（43/72），造影组术中9.89%（17/49）可发现有肠壁点状缺血坏死，对照组为34.9%（15/43）。平均住院时间造影组短于对照组（8.3±2.7d<10.4±1.8d，P<0.01）。造影组中49例中转手术的，术中情况与术前MPR对比，梗阻点判断准确率为91.84%（45/49）。45例MRP分别于横截面及纵切面显示了梗阻点，造影剂于狭窄近端停留，肠管明显扩张，远端空虚，有明确的粘连带卡压，或肠管粘连成角、扭转。4例由于造影时间过短，根据患者临床症状、体查，判断患者梗阻加重，即行MRP评估，未能将梗阻位点明确显示，予以行急诊手术治疗，但术中未发现肠管坏死。对照组43例中转手术者有12例为不完全性梗阻，仅行粘连松解，17例可见肠管缺血，或是狭窄环，行肠部分切除。
MPR下粘连性肠梗阻的表现：(1)腹腔内可见一处或多处系膜与系膜间、系膜与腹壁间、肠壁与腹壁间、肠壁与肠壁间条索状、粗短条状、小片状、三角形等不同形态的高密度影,术中证实均为瘢痕或粘连带(图1)； (2)粘连对肠管造成的卡压、牵拉或扭转征象，肠管的局限性牵拉变尖、肠管成角，肠管皱缩，扩张肠管骤然变细呈钩状或鸟嘴状改变,小肠或结肠移位表现(图2)； (3)肠管系膜纠缠盘曲粘连成团，伴或不伴肠管纤维条索包裹(图三)； (4)排除性诊断。CT上肠管壁光滑、厚度均匀，不伴周围肠管明显异常而排除肿瘤、肠套叠、肠阻塞等其它梗阻原因后作出粘连性肠梗阻的诊断。
讨论
肠粘连是肠梗阻的主要病因之一［4］，此类患者常有腹部手术或腹膜炎病史。粘连性肠梗阻主要的治疗措施为非手术治疗，但患者常常面临手术时机的艰难选择，部分患者可能因为观察的时间过长，最后不得不面对肠管坏死的风险，急性单纯性肠梗阻死亡率一般在 5%-10%，当伴有绞窄性肠梗阻时，其死亡率可增加到 10%-20%[5]。其死亡原因主要是因为诊断困难，延误了最佳手术时机、治疗方案选择不当或合并其他严重的基础疾病等。粘连性肠梗阻的治疗中，怎样把握手术的时机是普外科医师面临的最棘手问题之一[6]。
现代医学影像学技术的发展对于粘连性肠梗阻的诊断已经能得到相对准确的结果了，特别是随着多层螺旋 CT（MSCT）的薄层扫描，通过后期处理进行MPR，可以为粘连性肠梗阻提供了更加丰富的影像信息和诊治指导。它能从狭窄、梗阻的两端观察肠腔的解剖和病变，可靠得显示病变的部位和大小，并能同时提供腔内腔外的情况，定位准确，对明确肠梗阻的部位、原因，判断是否伴有绞窄以及各种并发症，具有很高的临床价值［7-8］。结合临床常用的造影剂泛影葡胺，不仅能在MPR下显示梗阻部位及梗阻程度，而且可以通过动态观察造影剂通过肠管的速度和剂量，判断梗阻的进展情况。对于其他胃肠道穿孔、肠梗阻、腹部外伤等急腹症也有重要意义[9-10]。没有稀释的泛影葡胺渗透压为1900mos/L，是细胞外液渗透压的 6 倍。利用高渗透性吸收细胞间和血管内液到肠管，对肠内容物进行稀释，扩张肠管，加快蠕动，减轻肠管的水肿，增加肠梗阻的压力，使得肠内容物更加容易穿过狭窄段[11]。相关研究表表明，泛影葡胺达到回盲部的平均时间是 45min[12]，如造影剂24小时后仍未到达结肠，可作为手术治疗指证之一[13-14]。由于泛影葡胺能使肠内压升高，肠蠕动增快，在造影过程中，需密切观察患者腹部情况变化，部分梗阻相对完全的患者，造影过程中腹部症状有加重可能，促使临床医师提前做出手术决定。
朱维铭[15]认为对反复发作,影响正常生活和工作的肠梗阻必有器质性问题存在，不要等到肠管绞窄才决定手术。黎介寿[16]认为已明确为粘连性完全性肠梗阻,尤其是以往有反复发作史，虽无绞窄症状,主张在症状发生后48h内手术。对于粘连性肠梗阻观察保守治疗的时间意见不一，目前多数人认为24~48h为宜[17]。本研究结果显示将泛影葡胺的治疗和造影作用与MPR的诊断作用相结合，不仅提高了粘连性肠梗阻保守治疗的效果，同时也为手术治疗提供了正确的时机和指导，而避免不必要的手术。在非手术治疗成功的情况下，造影组所需要的时间更短。虽然有患者服用泛影葡胺后出现症状加重，但是从另一方面来讲,它对预期保守治疗无效的患者可加速手术决策，缩短患者治疗时间和费用。
参考文献：
[1] 陈孝平，汪建平.外科学（第8版）[M]. 北京:人民卫生出版社,2013.3:377-378．
[3] 屠义梅，张乃臣.粘连性肠梗阻的手术治疗时机[J].河北医药,2013,35(19):2972-2973.
[4] Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic imaging[J]. AJR, 2001, 17:167-174.
[5] 王代科,小肠梗阻[M].胃肠外科学.北京:人民卫生出版社,2000:511-542．
[6]赵杰，宁守斌.小肠梗阻的诊治现状[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2012,6(5):1286-1288.
[7] 彭涛，谢晓红，陈云涛.肠梗阻原因的多层螺旋CT诊断价值[J].四川医学,2011,32:127-129.
[8] 贺仁杰，官瑾，石尖兵，丁莉.64排螺旋CT在机械性肠梗阻病因诊断中的价值[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2012,6(13):3807-3809.
[9] 杨朝辉.基于 ITK 读写 DICOM 医学图像文件 [J].北京生物医学程,2014,33(5):518-523.
[10] 王颖，钟剑，汪泉，等.小儿术后早期炎症性肠梗阻的诊断及治疗 [J].现代诊断与治疗,2013,24(19):4423.
[11] 华积德.现代普通外科学 [M]. 北京:人民军医出版社,2009:644.
[12] Srinivasa S，Kahokehr AA，Sammour T，et al.Use of statins in adhesive small bowel obstruction[J].J Surg Res,2010,162(1):17- 21.
[13] 张炽新，陈东.粘连行肠梗阻综合治疗的探讨[J]中国实用医刊2010， 37（18）：44-45.
[14] 杜德山.粘连性肠梗阻的手术治疗时机[J]实用临床医药杂志2010，14（15）：141-143.
[15] 朱维铭.腹部手术肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志, 2003, 23(8): 459~461
[16] 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻的质量[J].中国实用外科杂志,2000, 20(8): 450~452
[17] 陈卫国，刘玉村.肠梗阻手术适应症和剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003, 23(7): 398-399
作者简介：
罗康宁；最高学历：硕士研究生；技术职称：住院医师；
通讯作者：谢文彪，最高学历：博士研究生 主任医师 硕士研究生导师
论文作者:罗康宁,谢文彪（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/24
标签：肠梗阻论文; 肠管论文; 造影论文; 患者论文; 手术论文; 时间论文; 对照组论文; 《航空军医》2016年第9期论文;