山东省平度市人民医院 266700
我国临床诊断的胃癌病例中，3／4为进展期，因此，标准的根治手术尤为重要。近年来，国内同道加强了同日本和韩国胃癌专家的学术交流，通过参加国际多中心临床研究及学术交流。国际上对我国的工作给予了充分的认可。
1、保脾或切脾清扫第10组淋巴结
对于胃上部进展期胃癌。是否为了完全清扫第10组和第11d组淋巴结而联合脾切除仍存在争议。目前，JOCG0100研究正在进行，规定至少对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进行的根治术最好采取切除脾脏的完整清扫术。另外，脾门淋巴结和（或）脾动脉旁淋巴结转移融合保留脾脏可能导致癌残留者，可考虑行联合脾脏的切除。但是胃癌联合脾切除的意义一直存在争议。
多数专家认为，肿瘤直接侵犯脾脏或脾胃韧带，脾门有明确肿大的淋巴结是切脾的适应证，否则应该尽量采取保留脾脏的第10组淋巴结清扫。姚学新等报道，保脾组与切脾组并发症的发生率分别为11.5％和27.5％；平均住院日分别为20．3d和27.3 d：两组患者5年生存率分别为41．0％和39.2％，差异无统计学意义；故认为，脾脏未受癌侵犯时应保留。
清扫第10组和第11组淋巴结时，可以采取两种手法：（1）游离脾胰体尾法：先离断食管，再完全游离脾结肠、脾膈韧带及脾胰尾周围的软组织，将胃近端与脾胰体尾充分游离后置于腹腔外．这样在直视下清扫脾门区及脾动脉周围淋巴结既安全又彻底。但是该方法的明显不足是清扫后脾脏过于游离．易致脾蒂扭转、脾缺血或感染等并发症出现。（2）（脾脏）原位第10组淋巴结清扫：采用超声刀可以顺利完成原位第10组淋巴结清扫。韩国延世大学Noh教授现在更习惯于后者。Wang等…最近报道，采取腹腔镜左侧入路可以成功实施保脾的第10组淋巴结清扫。
2、全网膜囊切除的必要性
对于肿瘤侵透胃后壁浆膜的病例，尽管切除网膜囊可以达到清除网膜囊内微小种植病灶的目的，但是尚无高级别的证据证明其对预防腹膜复发有益。由于可能造成血管或胰腺的损伤，至少对于没有浆膜浸润的胃癌患者最好不要进行该项手术。来自日本的由10家医院参加的多中心临床研究，探讨了胃癌病例采取全网膜囊切除与否对患者预后的影响，210例T2～T3期胃癌病例随机被分成全网膜囊切除组与单纯大网膜切除组，术后随访发现，两组患者3年总生存率分别为85.6％和79.6％（P=0.443），对其中48例p T3～T4病例而言，两组患者的3年总生存率分别为69.8％和50.2％（P=0.791），而单纯大网膜切除患者更容易发生腹膜复发（13.2％对比8.7％）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该研究的5年随访结果将于今年晚些时候公布。
3、标准胃癌根治术
随着荷兰临床研究15年的随访结果的发表，东西方学者首次在标准胃癌根治术（D2）上达成了共识，欧洲与美国（NCCN）在2011年同时推荐，在有经验的医疗中心将D2作为进展期胃癌的标准术式。我们自己的数据表明，与仅清扫胃周淋巴结的病例比较，采取标准根治术（D2）可以明显提高进展期胃癌患者的生存率。D2根治术的推广，在过去20年间大大提高了胃癌患者的5年生存率，这种变化也出现在亚洲以外的国家。近来的研究还显示，D2根治术中，随着淋巴结清扫数目的增加，患者的生存率亦有所增加。Huang等研究了211例没有淋巴结转移而行D2根治术的胃癌患者，结果发现，总的5年生存率为82.2％；相同浸润深度的胃癌，淋巴结清除数目越多，患者的生存率越高，T1～T2期淋巴结清除数15枚以上者和T3-T4期淋巴结清除数20枚以上者有显著的生存优势，淋巴结清除数目的多少是独立预后因素。我们的研究结果也显示，虽然未达到统计学意义，但仍然可以看到，D2根治术中淋巴结清扫数20枚以上患者的生存较20枚以下者为优。
4、国际TNM新分期的临床应用价值
在我们先前的研究中，虽然第6版TNM分期和JCGCN分期均能在一定程度上预测不同N分期胃癌患者的预后情况，但是也都有其不足之处。研究证实，由于胃癌手术清除的淋巴结枚数的差异，淋巴结转移率也是预测患者预后的方法之一。另外，现有的TNM分期中，将淋巴结外软组织阳性（EM）要求按照淋巴结转移处理，但我们的研究显示，EM是胃癌的独立预后因素。所以，EM应该是一种介于淋巴结转移与腹膜种植之间的转移形式。
新版TNM的N分期，其临床应用价值有待大量的临床验证。最近，我们总结了一组456例患者的临床病例资料以验证新版N分期的临床价值。术中清扫的淋巴结数平均为26.8枚，结果发现，新版N分期有很好的临床预测价值，而第5版和第6版N分期N2与N3的生存曲线发生重叠。国内最新大宗病例回顾分析表明，第7版国际胃癌TNM分期中的T分期、N分期以及TNM分期均有显著的临床预后指导意义，但是在亚组分析中，有明显的生存曲线重叠现象；因此建议，将属于ⅢC期的3个亚组（T4a N3M0、T4b N3M0和T4b N2M0）归为Ⅳ期更显合理。而来自美国斯坦福大学的回顾研究发现，新版TNM分期没有充分区分I B和ⅡA以及ⅡB和ⅢA患者的预后差异，因此建议，将T2N1移至IB期，T2N2及T1N3移至ⅢA期，可能对判断美国胃癌患者的预后更合理。
我们最近的研究还发现，根据患者检出的阴性淋巴结数据，同样可以很好地判断患者预后；分层分析发现，阴性淋巴结9枚以下的所有患者中，淋巴结转移率均在40％以上，因此预后差；而阴性淋巴结数超过15枚的病例中，有2/3的病例无淋巴结转移，因此预后好。而我们的回顾性数据分析发现，阴性淋巴结与阳性淋巴结数目比率可能是作为评价胃癌患者预后的一个新颖的指标。
参考文献：
[1]文华，何裕隆，郑章清，等．进展期胃癌行腹主动脉旁淋巴结清扫的疗效观察．中华外科杂志，2003．41：375—378．
[2]潘源，梁寒，薛强，等．国际抗癌联盟和日本胃癌协会淋巴结分期法与国人胃癌患者预后相关性的比较．中华肿瘤杂志． 2008，30：376-380．
论文作者:尹威民,刘振珍
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/8/12
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