郭国庆
四川省广汉市骨科医院 手足外科，618300
【摘要】目的：探讨应用内固定方法治疗跖跗关节骨折脱位的临床效果。方法：对10例跖跗关节骨折脱位采用切开解剖复位结合克氏针、空心钉内固定，采取美国矫形足踝协会(AOFAS)1994年制定的中足评分标准评定对术后功能进行评定。结果： 10例获随访12~24个月，术后疗效按:优7例，良2例，可1例，差0例。结论：切开复位空心钉及克氏针内固定治疗Lisfranc损伤，能够使骨折脱位达到解剖复位及坚强固定，能取得满意的疗效。
【关键词】跖跗关节；空心加压螺钉；骨折脱位；克氏针；切开复位
跗跖关节又称为Lisfranc【1】关节，直接的暴力损伤和间接外力引起的前足外展或足跖屈损伤都会造成跗跖关节骨折脱位。单因其解剖结构复杂，X线影像重叠，容易漏诊或误诊。如果处理不当或未引起重视，会引起骨筋膜室综合征等严重并发症，晚期则会造成足部畸形、足弓改变，而严重影响步行。单纯克氏针固定简单易操作，但单纯克氏针固定易发生针道感染、断针及固定不稳定易再移位，并无拉力加压作用，不利于Lisfranc韧带的修复。现将我院2013年11月-2015年7月共10例采用无头加压空心钉联合克氏针固定，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组10例中，男8例，女2例，年龄45±2岁，损伤原因：撞伤7例，压伤3例，均为闭合性，无骨筋膜室综合征发生，术后切口均无感染，皮肤无坏死，无断钉及退钉现象。所有患者均行正、侧、斜位X线检查，6例进行CT扫描。LisfrancⅠ型（同向移位）7例，Ⅱ型3例。
1.2治疗方法
1.2.1 术前处理 伤足功能位石膏托固定，肿胀减轻后手术，同时每天拆除石膏托行温水+聚维酮浴足，早晚1次。伤后平均手术时间5-7d。
1.2.2手术方法 采用腰麻麻醉，切口自足背第2跖骨内侧缘从足舟骨水平至第2跖骨中份，及第3跖骨外侧缘的外侧，自骰骨中央至第3跖骨远端1/3处，垂直切开至筋膜下，锐性分离，暴露跖跗关节及第1、2楔骨、骰骨。做足背内侧切口时注意保护足背动脉及短伸肌肌腱，将隐神经及腓深神经牵向内侧，足背内侧皮神经牵向外侧。做足背外侧切口时，将足背中间皮神经牵向外侧。清除淤血块及可能影响复位的骨折块。在跖跗关节脱位时，常伴有第1楔骨骨折及内外侧楔骨脱位。一般先将第1楔骨骨折及内外侧楔骨脱位复位，自内侧楔骨近端1/3处向中间楔骨植入空心钉导针，再复位第1跖跗关节脱位，自第1跖骨基底部向第1楔骨跖面植入空心钉导针，再复位第2跖骨基底部骨折及脱位，自第1楔骨内侧远端1/3处向第2跖骨基底部植入导针，导针最佳方向为穿过内侧楔骨和第2跖骨之间小关节，该导针方向和Lisfranc韧带的方向一致。C臂确认骨折及脱位复位满意后，沿导针方向钻孔，植入3.0无头空心加压螺钉【2】，避免再次更换螺钉方向，导致固定不稳。第2跖跗关节解剖复位后，其余的不稳定关节可以通过它们和第2跖跗关节的相对位置进行判定。如果第3跖跗关节不稳，则予以复位，并用克氏针固定，复位后第3跖骨应该和第2跖骨平行。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在内侧柱完全稳定后，再评估外侧柱其余关节的稳定性。通常，由于第4、5跖骨间多重的韧带，第4、5跖骨在第3跖跗关节复位后即自行复位。如果第4、5跖跗关节存在不稳，则选用克氏针固定，1枚克氏针经皮自第4跖骨向骰骨植入，再评估第5跖跗关节的稳定性，如果存在不稳，再行经皮克氏针固定。再次检查该复合体内单个关节的稳定性，特别是楔骨间区域，应当在施加压力的情况下直视观察。还需要在保持踝部中立、足底以平板施加压力的应力位观察其稳定性。中足外翻可能意味着复位不完全。
1.2.3术后处理 术后患肢免负重，常规抗生素3d预防感染，术后2周拆线，术后第2天予以踝关节功能位石膏托固定4周，2-3个月后取出内固定再负重。
2治疗结果
2.1 疗效评定标准 根据AOFAS中足评分标准【3】。优：90-100分；良75-89分；可50-74分；差＜50分。
2.2疗效评定结果：本组均获得随访，随访时间12-24个月，按上述标准进行评定，本组优7例，良2例，可1例，差0例。
3讨论
跖跗关节是中足的一部分，参与组成足的内外侧纵弓及横弓，对维持足部生物力学受力点支架的完整性起着重要的作用[4]，中足跖跗关节损伤实际上是Lisfranc复合体的损伤，其解剖结构复杂：第1跖骨与内侧楔骨，第2、3跖骨与中间、外侧楔骨，第4、5跖骨与外侧楔骨分别构成中足内柱、中间柱、外侧柱[5]。一旦骨折、脱位，则足弓塌陷，影响足的负重功能。避免足底受力不均而引起疼痛、跛行。在治疗上采取积极手术方式，使跖跗关节达到完整的解剖复位和稳定的固定，以求获得最佳疗效。
我院采用切开复位无头加压空心钉+克氏针内固定治疗得到以下几点体会，1、解剖复位或稳定内固定是治疗跖跗关节骨折脱位的关键；2、无头加压空心钉治疗跖跗关节脱位及骨折，创伤较小，复位准确，可避免反复多次更换螺钉方向，导致固定不稳；3、复位标准[6]：足正位片上，要求第1、2跖骨的内侧缘与内侧楔骨、中间楔骨的内外侧缘在一条完整的线上，第4跖骨的内侧缘与骰骨内侧缘也在一条完整的线上，内侧楔骨至第2跖骨内侧缘的间隙宽度＜2mm，距骨跖骨角＜15°。侧位片上，要求跖骨无跖侧或背侧移位，足弓无塌陷、高弓畸形，距骨与跖骨轴线在同一水平线上。4、第1、2跖骨基底部之间如果分离2mm以上及跗骨残余畸形，将预示结果不良。
跖跗关节作为一个整体，在整复上要求复位的完整性，避免因部分未复位而产生不良后果。另我院病例数较少，尚需更多病例治疗及随访，获得更好的疗效。
参考文献：
[1]陈建良，张龙君，叶锋，等.跖跗关节复合体损伤的诊治探讨[J].中国骨伤，2011,24（10）：869-872
[2]罗金伟.Lisfranc关节骨折脱位的治疗[J].医学美学美容（中旬刊），2015,（4）：177.
[3]周华，陈刚，李立，金鑫鑫.跖跗关节脱位或骨折脱位的治疗（附18例分析）[J].航空航天医学杂志，2012,23（03）：335-336.
[4]芦克州，王冰，周金贤，等.切开复位内固定治疗跖跗关节骨折脱位[J].临床骨科杂志，2014，17（02）：186-186，190.
[5]俞光荣，余斌，李春光，等.中足损伤畸形愈合的分型及手术治疗[J].中华创伤骨科杂志2014,16（8）：645-650.
论文作者:郭国庆
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第21期供稿
论文发表时间:2016/1/26
标签：跖骨论文; 关节论文; 术后论文; 损伤论文; 疗效论文; 基底论文; 切口论文; 《医师在线》2015年10月第21期供稿论文;