关键词：奥美拉唑；序贯疗法；幽门螺杆菌；溃疡；上消化道出血
消化性溃疡易伴有消化道出血, 急性大出血时可导致患者出现休克等症状。幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)是导致消化性溃疡的主要原因，根除Hp感染是治疗消化性溃疡、溃疡继发上消化道出血的重要手段。相关研究表明，传统三联方案治疗下Hp对阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑平均耐药率分别2.7%、27.6%、75.6%，这也是导致Hp根除效果不佳的主要原因[1]。近年来国外学者提出了新10d序贯疗法，其治疗效果也得到国内学者的广泛认同，但如何取得序贯药物使用上的平衡，目前国内外尚有不同意见，同时对于伴有上消化道出血的患者其效果是否同样有效，目前尚未有太多相关研究[2-3]。我们在对Hp阳性消化性溃疡合并上消化道出血患者的治疗过程中发现，奥美拉唑序贯疗法对该类患者同样效果显著，且拟定了一套较为合理的治疗体系，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
经医院伦理委员会批准后，选取我院自2018年1月至2019年1月收治的80例Hp阳性消化性溃疡合并上消化道出血患者，按照随机均等原则分为对照组与研究组。纳入标准：①经胃镜或钡餐检查和病理确诊消化道溃疡；②幽门螺旋杆菌检查阳性；③符合上消化道出血的诊断：诊断标准选用《实用内科学》“急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南”中关于PU、上消化道出血的相关诊断标准的诊断标准[4]：既往有疑似或确诊PU病史，伴有上腹部节律性、周期性疼痛或不适感, 伴嗳气、反酸、呕吐、恶心等症状，有/无诱因近期加重, 本次以呕血或/和黑便就诊；出血量量多时, 伴有四肢发凉、面色苍白、心率加快、烦躁不安、体温升高、血压下降等全身表现，出血量少时，仅表现为剑突下轻压痛；血常规检查早期红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容略低或正常，随病情发展呈进行性降低，血尿素氮增高；④所有患者知情同意本次研究。排除标准：①恶性溃疡并出血②肝硬化、胃泌素瘤、门脉高血压病变引起的溃疡并出血③胃、十二指肠手术史；④胃空肠吻合口和食管下段周围的溃疡病出血；⑤意识障碍者；⑥心肾等重要器官严重不全者；⑦精神疾患；⑧妊娠期、哺乳期妇女。其中对照组患者男22例，女18例；年龄22-62岁，平均（42.5±6.5）岁；18例为胃溃疡、16例为十二指肠溃疡、6例为混合性溃疡。研究组患者男21例，女19例；年龄23-63岁，平均（43.5±6.5）岁，16例患者为胃溃疡、17例患者为十二指肠溃疡、7例患者为消化性溃疡。两组一般资料对比，P>0.05，可对比。
1.2方法
所有患者均接受常规止血、补液，维持水电解质平衡、吸氧等基础治疗。
在常规治疗基础上，对照组给予奥美拉唑标准三联疗法。奥美拉唑：哈药集团三精制药诺捷有限公司，批准文号：国药准字H20064032，1粒/次，2次/d； 克拉霉素：江苏扬子江集团有限公司，批准文号：国药准字H19990375，4片/次，2次/d；阿莫西林：株江联帮制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20003263，2粒/次，2次/d。连续10d。
在常规治疗基础上，研究组给予奥美拉唑序贯疗法。前5 d给予奥美拉唑(1粒/次，2次/d)、阿莫西林(2粒/次，2次/d)；后5d给予奥美拉唑(1粒/次，2次/d)、替硝唑(1片/次，2次/d)、克拉霉素(4片/次，2次/d)。替硝唑：山西津华晖星制药有限公司，批准文号：国药准字H20023791。
1.3观察指标及疗效判断标准
比较两组患者的在入院治疗的出血治疗效果、14d后的溃疡治疗效果、30d后的Hp根治率。
出血治疗效果评价标准：痊愈：体征与临床症状恢复正常，3d内胃管引流胃液变清，停止呕血且黑便逐渐消失；显效：体征与临床症状恢复正常，5d内胃管引流胃液变清，停止呕血且黑便逐渐消失有效：有效：体征与临床症状基本恢复正常，10d内胃管引流胃液变清，有少量呕血伴黑便；无效：未达到上述标准。痊愈率、显效率和有效率之和为总有效率。
溃疡愈合标准：痊愈：胃镜检查溃疡及周围炎性全部消失；显效：胃镜检查溃疡愈合, 但周围仍有炎性；有效：胃镜检查溃疡面缩小>1/2；无效：胃镜检查溃疡面缩小<1/2或扩大。痊愈率、显效率和有效率之和为总有效率。
Hp根除标准：Hp根除治疗结束后，复查胃镜、快速尿素酶试验、13 C/14C标记尿素呼吸试验检查为阴性者。
1.4统计学方法
以SPSS22.0统计学软件分析数据资料。计数资料样本容量n>40 ,理论频数1<T<5 ,用校正检验。计量资料以（±s）表示，以t检验。P＜0.05表示有统计学差异。
2结果
2.1两组患者的出血治疗效果比较
研究组患者痊愈15例、显效16例、有效6例、无效3例，总有效率为92.5%；对照组患者痊愈10例、显效14例、有效8例、无效8例，总有效率为80.0%。详细对比见下表1：
表1：两组患者的出血治疗效果比较表
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2.2两组患者的溃疡治疗效果比较
研究组患者痊愈16例、显效18例、有效3例、无效3例，总有效率为92.5%；对照组患者痊愈7例、显效18例、有效10例、无效9例，总有效率为77.5%。详细对比见下表2：
表2：两组患者的溃疡治疗效果比较表
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2.3两组患者的Hp根治率
对照组患者的Hp根治率为75.0%，而研究组患者的Hp根治率为95.0%，两组相比研究组患者更优（t值=5.926，p值=0.018）。
3讨论
消化系统黏膜在正常生理状态下存在一定的修复与防御能力, 如丰富的血流、能及时更新的上皮细胞、液/碳酸氢盐屏障、前列腺素等, 上述因素能避免有害因素侵蚀黏膜。一旦侵蚀因素增强或保护因素减弱，会造成黏膜坏死、脱落，最终形成消化性溃疡。一般认为十二指肠溃疡发生以损害(侵袭)增强为主，而胃溃疡发生以自身防御-保护(修复)因素减弱为主，无论以何种因素为主，血管受溃疡侵蚀，可发生慢性或急性出血，甚至可危及生命[5]。相关研究表明，67%-95%的消化性溃疡与Hp感染有关，根除Hp感染就成为治疗消化性溃疡的关键。标准的三联方案是质子泵抑制剂联合两种抗生素，质子泵抑制剂能有效抑制胃酸分泌，降低胃酸对胃、十二指肠黏膜的消化作用，增强抗生素杀灭Hp效果, 但长期使用会增加Hp对抗生素的耐药性，相关研究表明，传统三联方案治疗下Hp对阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑平均耐药率分别2.7%、27.6%、75.6%, 这也是导致 H. pylori 根除效果不佳的主要原因。
10 d序贯疗法方案最早由意大利De Francesco医生提出, 目前已被各国学者作为治疗Hp感染的一线治疗方案，众多文献报道根除Hp率为91%-98%，明显高于标准三联疗法[6]。本研究通过比较两组Hp根除率、溃疡愈合率等指标，所得结论也支持这一观点。可能作用机制是, 前5 d诱导期内使用奥美拉唑+阿莫西林, 后5 d使用奥美拉唑+替硝唑+克拉霉素，诱导期在杀灭Hp的同时，能减少患者细菌负荷量，提高Hp对克拉霉素的敏感性，进而达到有效根除Hp的目的[7]。奥美拉唑为第一代质子泵抑制剂，可选择性地抑制壁细胞膜上H+-K+-ATP酶，阻断胃酸分泌，提高抗生素活性与利用度；阿莫西林、克拉霉素均具有较强杀灭Hp作用，而且克拉霉素生物利用度较高，即使是半剂量使用, 根除Hp率在序贯疗法也仍能维持在93%，甲硝唑是一种治疗厌氧细胞感染效果较好的药物[8]。本文以此几种药物进行标准三联疗法与序贯疗法的比较研究，且以10 d为一个治疗周期。结果表明，研究组出血治疗效果、溃疡愈合率、Hp根除率明显高于对照组。
综上所述，对于Hp阳性消化性溃疡合并上消化道出血的患者，采用奥美拉唑10d序贯疗法有助于提高Hp的根除、提高消化道溃疡治疗效果，同时对于上消化道出血的治疗也能起到辅助提高的作用。
参考文献：
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[6]张建辉.两种根治老年幽门螺杆菌相关性胃溃疡方案的临床疗效[J].中国老年学杂志,2016,34(20):5871-5872.
[7]罗永胜,刘清,阳卫立.三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠球部溃疡的疗效观察[J].现代诊断与治疗,2014,25(6):1298-1299．
[8]刘景春,张文萍.大剂量奥美拉唑治疗老年胃溃疡合并出血的疗效分析[J].中国处方药,2015,14(4):77-78.
论文作者:刘海生
论文发表刊物:《医师在线》2020年6期
论文发表时间:2020/4/21
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