（宝鸡市中心医院 陕西 宝鸡 721008）
【摘要】采取“病种质量综合评审法”，评价医院功能、任务、技术和管理水平等，是控制新型农村合作医疗保险费用不合理增长的主要手段。该方法科学、客观、公正，对提高参合居民健康水平，促进社会经济发展，保护和发展社会生产力起到了积极的保障作用。
【关键词】新农合；工作质量分析与研究；做法与结果
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）28-0383-02
宝鸡市中心医院是集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的全市唯一一所综合性三级甲等医院和区域医疗中心。是宝鸡市城镇职工医疗保险和新型农村合作（以下简称“新农合”）医疗保险定点医院。
1.资料与分析
据统计，2015年共收住新农合患者25059人次，占全院出院病人总数的42.6%，较去年同期增长了4.9%。参合患者的平均住院日为9.6天，较去年同期减少了0.3天，人均医疗费用为11812.48元，较去年同期增长了3.7%。在人均医疗费用中：检查化验费占28.3%，较去年同期增长了2.3%；药品费占31.5 %，较去年同期减少了3.5%；医用耗材费占11.9%，较去年同期减少了0.7%；治疗费占12.9%，较去年同期增长了1.1%；护理费占9.2%，较去年同期增长了0.2%；其它费用占6.2%，较去年同期减少了0.2%。
出院人次与疾病、系统分类分析 单位：人次
医疗总费用与疾病、系统分类分析 单位：万元
次均费用与疾病、系统分类分析 单位：元
1.1 典型病例1
王某，女性，57岁，农民，住心血管外科，住院号00297588，以“①风湿性心脏病；②二尖瓣狭窄并关闭不全；③主动脉瓣狭窄并关闭不全；④心包积液；⑤三尖瓣关闭不全；⑥心功能Ⅲ级；⑦颈动脉粥样硬化并斑块形成；⑧慢性胃炎；⑨泌尿系感染；⑩冠心病”入院。入院后完善各相关检查，2015.03.05在介入室局麻下，经桡动脉行冠脉造影术，2015.03.23在全麻体外循环下行二尖瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形术呼吸机辅助呼吸，给予多巴胺、硝普钠辅助循环，输血、补液、抗感染治疗，重症监护，患者在治疗方面主要使用了“头孢替安（29.60元/支）”、“依达拉奉（46.00元/支）”、“参芪扶正（155.00元/支）”、“丙氨酰谷氨酰胺（88.00元/支）”、“兰索拉唑（93.60元/支）”、“低分子肝素钙（26.60元/支）”、“复方氨基酸（44.90元/瓶）”、“琥珀酰明胶（91.70元/支）”和“人血白蛋白（220.00元/瓶）”等药品24828.24元。患者无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰等不适，切口I/甲愈合，各项复查无异，治愈出院。住院36天，医疗费总计104925.29元，其中：检查、化验费23789.50元，占医疗总费用的22.5%；药品费24828.24元，占医疗总费用的23.7%；手术、治疗费16038.75元，占医疗总费用的15.3%；特殊材料费（心脏修补材料+膜肺+主动脉瓣+二尖瓣+起搏导线+中心静脉套件等）37937.80元，占医疗总费用的36.2%；护理费1122.00元，占医疗总费用的1.1%；其他费用1209.00元，占医疗总费用的1.2%。
1.2 典型病例2
白某，男性，49岁，农民，住消化二病区，住院号00317460，以“①原发性肝癌并肝内转移 TACE术后 腹水；②门静脉栓子形成；③乙型病毒性肝炎；④慢性胃炎；⑤左肺结节；⑥脂肪瘤(右侧胸壁）”入院。入院后完善各相关检查，给予抑酸、保肝、利尿等对症治疗，于2015.06.25在介入科行肝动脉药物灌注加栓塞术，术后给予心电监测、血氧饱和度监测，制动、患肢加压包扎，静脉补液水化、对症治疗。患者在治疗方面主要使用了“奥美拉唑（38.00元/支）”、“碘比醇（444.50元/瓶）”、“昂丹司琼（51.80元/支）”、“门冬氨酸鸟氨酸（39.50元/支）”、“还原型谷胱甘肽（32.80元/支）”和“丝裂霉素（9.90元/支）”等药品2608.58元。患者未诉恶心、呕吐、发热、腹痛，神志清，精神可，各项复查无异，好转出院。住院10天，医疗费总计11654.59元，其中：检查、化验费2364.50元，占医疗总费用的20.3%；药品费2608.58元，占医疗总费用的22.3%；手术、治疗费5097.50元，占医疗总费用的43.8%；特殊材料费（导丝+动脉鞘+造影导管等）996.01元，占医疗总费用的8.5%；护理费248.00元，占医疗总费用的2.1%；其他费用340.00元，占医疗总费用的3.0%。
2.做法与结果
2.1 院长把新农合医疗保险工作纳入重要议事日程，利用院长办公会、院周会、科主任例会、《情况通报》和信息平台，广泛、深入地开展全员性的新农合医疗保险工作安全、质量和医疗服务效率教育，在统一思想，提高认识的基础上，进一步规范新农合医疗保险工作的行为。
2.2 全院职工把做好新农合医疗保险工作，让广大群众满意，党和政府放心作为医疗服务宗旨，有组织、有计划有目标地推进医院新农合医疗保险工作的健康、稳定发展。
2.3 以缩短平均住院日为突破口[1]，开展“临床路径管理”、“单病种付费”、“总额预付”和“病种质量评审付费[2]”等工作实践，探讨研究不合理医疗费用增长因素。
2.4 结合医院实际，制定印发《宝鸡市中心医院平均住院费用控制管理办法（试行）》，对控制不合理医疗费用增长起到了积极地推动作用。
2.5 由于医院的功能任务与技术和管理水平，决定了参合住院患者较去年同期增长了4.9%人次，且增长速度在一定的区域内。
2.6 农合出院患者的次均费用较去年同期增长了3.7%。由于分级诊疗制度的建立、健全和不断充实、完善与实施，增长速度在可控（合理）范围内，有待于进一步研究、探讨。
2.7 药品和医用耗材分别下降了3.5%和0.7%，在“等级医院规范标准”范围内。
2.8 从典型案例看，参合患者的住院检查费用、药品费用、治疗费用、医用特殊耗材费用等医疗费用结构合理。
2.9 新农合医疗保险服务以“内科疾病治疗外科化，外科疾病治疗内科化”为其特点。
2.10 社会经济的发展进步和人民群众日益增长的医疗保健需求；卫生资源的不足和浪费并存，且相互矛盾；“医”、“养”结合的医疗保健服务模式的形成等，是医疗服务费用增长的主要因素。采取“病种质量综合评审法”，评价医院功能、任务、技术和管理水平等，是控制新农合医疗保险费用不合理增长的主要手段。
【参考文献】
[1]赵海岐等.以缩短平均住院日为突破口，努力提高医疗质量，1995年市级科技进步二等奖；《区域卫生发展研究与实践》，陕西科技出版社，1996.1（8）404-408.
[2]赵海岐,冯帆等.新型农村合作医疗制度建设有关问题分析与对策研究.《系统医学》，2015.10（1）：39-40.
论文作者:冯帆,李怡乐,李津,刘丽丽,赵海岐
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第28期
论文发表时间:2016/10/12
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