刘铭君
（河北省沧州中西医结合医院中医健康保健中心 河北沧州 061001）
【摘要】通过4个临床病例的诊疗过程，揭示首诊乏效的应对策略：包括问诊要细致，要善于抓主证；处方要严谨，药物要足量足疗程；医者要能守方守法，要有定力；除了药物之外，饮食调护，情绪调养对疾病恢复同样有非常重要作用。
【关键词】证治体会；阳虚漏汗；前列腺炎伴增生；呃逆排气；反流性胃病
【中图分类号】R277.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0086-02
俗话说“中医认人，西医认门”，就临床诊疗疾病而言，许多患者是通过亲友的口口相传前来就诊。故首诊就迅速取得疗效是非常重要的一环，影响到患者的信心，考验医者定力。对于一些首诊乏效的病例，做好分析研判，是方药对症尚未取效，宜继续首诊方？还是需要改变思路，换方变方都是需要定夺的问题。
案1 桂枝加附子汤治阳虚漏汗验案。
患者刘某某，女，56岁。主因心慌、气短、乏力1年余就诊于2017年5月。当时未详细问诊辨证，只开了通套的补气养血的八珍汤加减治疗月余，效果可想而知。夏季来临诊室内有空调，患者根本不敢进屋就诊。通过详细问诊，确定出汗、怕风明显为主诉，追问患者有冬季出汗受风寒病史，可见患者面色黄白缺乏光泽，食欲差，睡眠差，舌淡红苔薄白，脉沉细弱无力，综合分析为肺脾两虚，气不敛津，阳虚漏汗之桂枝加附子汤证[1]，给予桂枝加附子汤、玉屏风散、生脉饮加减：黄芪30g、白术15g、防风12g、桂枝12g、白芍20g、炮附子9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣6g、麦冬12g、五味子6g、煅龙骨25g、煅牡蛎25、浮小麦30g，并嘱其一定要避风寒，适当多喝热汤。药进10剂，出汗怕风有所缓解。守方守法，总计调治3个月基本治愈，偶有反复。
临证心得：临床诊病一定要心静如水，心细如发。要善于抓主证，抓主要矛盾，兼顾次要矛盾。本例即是一个教训，问诊不仔细，辨证不明确，导致首诊乏效。幸而及时改变思路，换方治疗方有佳效。
案2 加味苍柏散治前列腺炎伴增生验案。
患者刘某，男，56岁，主因间断腹部下坠，尿频1年余，加重1个月就诊于2017年11月。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者在外院查尿常规、超声、前列腺液考虑前列腺炎伴增生，给予抗生素、保列治、银花泌炎灵等服用未见好转，亲友介绍来诊。刻见面色灰暗，腹部下坠明显，尿频，喝水很快入厕，尿等待，尿不净感，夜尿也多，3次左右，舌暗苔厚腻，脉沉细涩。考虑瘀血阻滞，给予四逆散和桃红四物汤加减，药进半月毫无寸功。偶尔上网买了本书，读过之后，现学现用，考虑湿热血瘀，加味苍柏散加减：苍术15g、黄柏15g、川牛膝15g、薏苡仁30g、羌活9g、独活10g、当归12g、地黄12g、赤芍12g、牡丹皮15g、连翘15g、白术15g、防己10g、摈榔10g、桃仁10g、水蛭5g、生大黄5g、桂枝10g、茯苓皮20g、皂角刺20g、泽泻15g，药进7剂，症状有所缓和，守方治疗3个月疾病缓解。
临证心得：首诊辨证准确，似乎选方也合适，但是就是乏效。究其根源，处方需要完全对证才能取得佳效。另外药物要足量足疗程也是取效关键。
案3 柴胡舒肝散治顽固性呃逆排气验案。
患者贾某，女，41岁，主因顽固性呃逆排气1年余就诊于2015年7月。1年前因家庭琐事争执后出现呃逆，接连不断，饭后明显，紧张后更明显，复又出现不停排气。先后就诊于多家医院、诊所等，做过多项检查，如胃肠镜、彩超、腹部ct等均未见异常，考虑膈肌痉挛、植物神经功能紊乱、功能性胃肠病、焦虑抑郁症等，应用多种中西药物、扎针灸等初始有效，继而乏效，经亲友介绍来诊。刻诊：焦虑紧张面容，稍微触碰身体即呃逆连连，轻微按压腹部便不停排气，尴尬万分。患者说话语速极快，语音高亢，进食也快，失眠、心慌，舌淡红苔薄白，脉沉弦数。考虑肝郁血瘀脾寒，宗柴胡疏肝散、血府逐瘀汤和旋覆代赭汤加减：柴胡15g、黄芩12g、香附12g、紫苏梗15g、川芎10g、桔梗10g、枳壳15g、川牛膝15g、桃仁12g、红花12g、旋覆花15g、代赭石15g、莪术10g、郁金10g、沉香3g、鸡内金10g、神曲10g、大腹皮15g、龙骨25g、牡蛎25g、远志10g，10剂药物。嘱其放慢饮食速度和语速，尽量保持情绪放松，复诊似乎偶有小效。考虑辨证无误，病重药轻，且病程日久，故加量旋覆花20g、代赭石20g、丹参20g，续进20剂，效果始显。随后因嗜好吃西瓜，呃逆排气又有加重。嘱其必须停用水果。共加减治疗3个月而愈。随访偶有小的反复，服用几天药物即能缓解。
临证心得：治疗疑难病例，慢性病例，守方守法非常重要，特别考验医者定力，药物也要力大效宏。见过前医所开也是此类处方，但是轻描淡写，量小无用。另外，现代社会，单纯身体疾患很少，大部分都是身心疾病，得身心同治。除了药物治疗，饮食调护、情绪放松、人际关系改善同样有利于疾病恢复。
案4 半夏泻心汤合小陷胸汤治反流性胃病验案。
患者李某，女，35岁，主因间断烧心、泛酸半年，加重1周就诊于2017年9月。患者平时工作紧张，熬夜多，查胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂、胆汁反流，反复应用奥美拉唑、吗丁啉等治疗效果时好时坏。一周前因过食辛辣刺激食物复发。查患者胃胀满、饭后打嗝、嗳气、偶胃痛，大便干结，舌苔白黄厚腻，脉弦滑，考虑湿热内蕴，予辛开苦降半夏泻心汤和小陷胸汤加减：法半夏12g、黄芩10g、黄连6g、干姜6g、党参9g、瓜蒌30g、厚朴15g、茵陈15g、旋覆花15g、茯苓皮15g、香附10g、紫苏梗15g，7剂药物治疗，嘱其清淡饮食。复诊效果不明显，反复审视病情和处方，应无差错，续服7剂，仍然乏效。反复追问患者，告之有饮浓咖啡的嗜好，一天2～3杯，嘱其立即停用，再复诊病情已经明显好转，共服药近2个月而安。
临证心得：胃肠疾病的彻底恢复，除了适当的药物治疗，合理的饮食忌宜尤为重要，直接关系到预后如何。中医临床医师，对此应提起高度忽视。
讨论
中医是实践医学，辨证论治是中医诊疗疾病的法宝。其理法方药环环相扣，辨证要准，望闻问切要细致；要善于抓主要矛盾；要能守方守法，要有定力；要注意患者饮食习惯和情绪心理。
爱中医，学中医，用中医，其乐无穷，无怨无悔，矢志不渝!
【参考文献】
[1]李赛美.李赛美伤寒论通俗讲解[M],北京：中国医药出版社，2017：044-045.
作者简介：刘铭君（1980-），男，硕士研究生学历，河北沧州，中西医结合内科学主治医师，研究方向：中西医结合内科消化疾病诊疗。
论文作者:刘铭君
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/7
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