安徽省宿州市立医院 234000
1.国内外现状、水平和发展趋势
新生儿是指胎儿娩出母体并自脐带结扎起，至出生后满28天的这一段时间。危重症新生儿由于病情重，吸吮、吞咽反射减弱甚至消失，不能经口直接喂养，但早期应用肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，并且有助于改善肠道黏膜的结构和功能，维持肠道的完整性，同时可避免肠道细菌移位，降低感染的发生，美国肠外肠内营养学会[1]自推荐只要胃肠道功能尚存就应首选肠内营养。所以临床常需留置胃管注入奶液供给机械通气患儿能量，满足生长发育，增强抗病能力，提高不能进食新生儿存活率，减少新生儿后遗症，促进新生儿健康成长。但肠内营养应用过程中出现的并发症不容忽视，因反流引起的误吸是肠内营养最严重的并发症[2]。呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是机械通气过程非常严重的并发症，近年来很多学者认为胃内容物误吸是VAP产生的重要原因之一[3]。胃内容物中的定植细菌吸入肺内可引起吸入性肺炎[4]。据报道，鼻饲后反流引起吸入性肺炎的发生率为 10％一43％，因反流所致的吸入性肺炎病死率高达40%-50%，一旦发生反流和误吸，引起吸入性肺炎，反而加重了患者的病情[5]，甚至可直接引起窒息和死亡[6]。机械通气的新生儿，因气管插管影响喉功能，抑制咽部运动，使喉的保护性反射消失，管饲反流后更易引起误吸危险。段颖杰[7]研究中指出鼻胃管置入深度影响机械通气患儿误吸的发生率，胃管置入越短，越易发生误吸，若插管深度不足，管饲中或管饲后一段时间后，约30%-40%患儿出现反流误吸。
胃管留置途径有经口留置、经鼻留置胃管两种，凌艳萍[8]指出新生儿鼻腔狭窄，经鼻插管较难顺利通过，鼻腔留置胃管会造成局部黏膜水肿，加重气道阻塞，导致周期性呼吸和呼吸暂停的发生，故临床上常选择经口胃管插管。
张娣［9］文献中指出传统胃管置入长度，胃管前端在胃内，侧孔紧贴在贲门壁上，导致鼻饲内容物部分易沿着食管反流，胃管刺激、鼻饲方法不当、鼻饲后不当的翻身拍背、吸痰等均可增加鼻饲内容物反流的概率，诱发肺部感染。传统经口插管体外测量方法：鼻尖—耳垂—剑突 [10]。周国丽[11]文献指出这种测量方法导致胃管置入深度不够，常出现恶心、呕吐、窒息等并发症。韩敏［12］研究中也指出常规测量长度插管，胃管插入长度不够，胃管前端有1~2个侧孔在胃贲门外食管内，在注食后易出现胃食管反流。陈鸿梅［13］指出传统长度会影响胃内残留量监测，患者易出现反流、呛咳、误吸等并发症。而Taylor[14]等实验认证传统方法仅粗略估计了鼻至胃一食管连接处的距离，而忽略了人的生理构造，所以传统方法测量的距离过短，不能到达胃内。总上所述，传统的置管方法仅能到达贲门处，导致侧孔未完全进入胃内，易出现反流、呛咳、误吸等多种并发症。
2. 研究现状：
胡延秋[15-16]文献中指出成人鼻饲护理相关临床实践指南现况中推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后，可以预防误吸的发生。王艳芳[17]研究表明成人胃管长度采用鼻尖一耳垂一剑突的长度+15 cm，鼻胃管置入长度到幽门部可促进胃泌素的释放，加强胃运动，减少肠内营养液在胃内潴留导致的反流误吸。杨丽等[18]研究发现，老年患者中延长胃管置管深度可减少经侧孔外溢的鼻饲内容物发生胃食管反流，从而降低因误吸导致的肺部感染。韩敏[11] 研究中也指出传统胃管置入方法回抽胃液后再缓缓注入温开水5 mL，然后再回抽，同时也适当调整胃管的深度，至回抽时没有阻力感并能抽出大于或等于注入量时予固定，使胃管达到最佳位置，能准确抽出胃残留。谢帅华[19]研究指出极低出生体重儿胃肠减压时采用鼻尖到外耳廓中部的2倍距离长度，留置胃管前端在胃窦部，引流通畅，呕吐次数减少，胃肠减压效果好。以上研究说明延长胃管长度能减少反流、误吸等并发症，准确抽出胃残留量，但大都集中在成人中，在机械通气的新生儿中研究较少，胃管置入长度也无统一标准。由于F6号一次性胃管有三个侧孔，三个孔开口方向相反，第三个侧孔距顶端约3cm。为使三个侧孔都达到胃内，在此插管长度的基础上延长3cm的插管方法，探讨一种新的留置胃管长度，降低并发症。
3.研究目的及意义：
本研究目的通过探索延长留置胃管的长度，保证胃管侧孔全部达到胃内，降低经胃管侧孔外溢而导致的鼻饲内容物，发生胃食管反流引起的误吸等并发症，并能准确测量胃潴留量，进一步评估胃肠功能的方法。在临床推广，保证新生儿管饲喂养安全，促进肠内营养的早期顺利开展。
二、研究内容（主要研究内容、关键技术和创新之处、应用前景、预期达到的主要目标等）
1.研究目标
采用置入长度鼻尖—耳垂—剑突再加3cm[1]，进行新生儿经口管饲喂养的胃管置入，进行临床效果观察。
1）胃管尖端能到达胃体部
2）此方法置入的胃管长度在管饲喂养中能降低反流、误吸发生率
3）能准确评估胃潴留量
4）胃管侧孔能完全进入胃内
2.关键技术
用X线定位胃管位置。用支气管分泌物胃蛋白酶的测定，判断误吸发生率。
3.创新之处
延长胃管长度能降低管饲并发症准确抽出胃残留量，但大都集中在成人中，在新生儿中研究较少，胃管置入长度也无统一标准。由于F6一次性胃管有三个侧孔，三个孔开口方向相反，第三个侧孔距顶端约3cm，为使三个侧孔都达到胃内，在此插管长度的基础上延长3cm的插管方法，探讨一种新的新生儿胃管置入长度。
4.应用前景
此操作方法简便，易操作，在临床推广，保证新生儿管饲喂养安全，促进肠内营养的早期顺利开展。在传统插管的基础上即不增加患儿的痛苦，不增加操作难度，也不增加住院费用。
三、研究方法和技术路线（包括研究工作总体思路、技术方案、实验方法、数据处理及现有工作基础等）
1.研究对象：
选取2017年6月-12月入住我院NICU进行有创机械通气管饲喂养的新生儿60例。使用随机数字表，采用分段随机分组法，分为观察组30例和对照组30例。
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纳入标准：
（1）出生体重>2000g
（2）胎龄>33周的新生儿
（3）机械通气患儿并经口管饲24 h 后
（4）排除先天性消化道畸形、食管气管瘘、消化道出血、喂养不耐受
（5）签署家长书面知情同意书
排除标准
1）自动出院
2）死亡
2.材料：
两组患儿均采用同一厂家扬州众仁医疗器械有限公司生产的F6一次性胃管，该胃管顶端为盲端，有三个侧孔，第三个侧孔距顶端约3cm，三个孔开口方向相反。
3.研究方法：
1）胃管置入方法：两组患儿均由工作3 年以上的护士操作，抬高床头15-30°，经口插入胃管。从胃管顶端测量胃管长度并用胶布做好标记，用0.9%氯化钠容液润滑胃管前端，用注射器连接胃管末端，将胃管自口腔轻轻插入，验证胃管在胃内后，固定胃管，选择大小合适的水胶体敷料贴于脸颊，敷贴采用“高举平台法”将胃管贴在水胶体敷料上，在胃管末端贴上标示贴，注明插管的日期、时间，并签名。
对照组：采用鼻尖—耳垂—剑突置管长度[1]
观察组：采用鼻尖—耳垂—剑突再加3cm置管长度[2]
2）口饲方法：抽吸胃液，抽出胃残留量，核对奶瓶上的床号、奶量、种类；试温，空针撤去针栓，空针筒接妥胃管接口，将奶液倒入，抬高胃管末端15cm[3]以自然引力缓慢流入，喂完后用注射器打入1ml空气冲管[4]，并封闭胃管，安置患儿头高脚低斜坡左侧卧位30-60分钟[5]，应用床头角度测量卡，上半身抬高20°，一小时后改为右侧卧位。
4.评价标准
（1）胃管位置：X线定位检查，在气管导管定位的同时定位胃管顶端位置，两组患儿胃管顶端及侧孔在胃内的位置。
（2）反流次数：鼻饲中或鼻饲后1小时奶液经口腔流出为反流。
（3）误吸次数：支气管分泌物胃蛋白酶测定[6]，机械通气患儿并经口管饲24 h 后
（4）使用痰标本收集器在每日鼻饲奶后1 h 的3 个时间点7：00、16：00、00：00 收集气管内分泌物，连续收集2 d，量约2 ml。
（5）胃潴留量：每天09：00喂养前采取同一体位抽取两组患儿的胃内潴留量，并同时经床边超声测量胃潴留量。
5.统计学方法
采用统计软件SPSS17.0对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以a=0.05作为检验标准，P<0.05为差异有统计学意义。
6.伦理学问题
本研究通过句容妇幼保健院伦理委员会批准，在研究过程中严格遵循伦理学的“知情同意”、“保护病人隐私”、“对病人有益无害”等基本原则。所有研究对象均知情同意后人选，并签署知情同意书。
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论文作者:刘露
论文发表刊物:《健康世界》2017年21期
论文发表时间:2017/12/26
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