1 渠县人民医院普外科；2 渠县人民医院麻醉科 四川渠县 635200
摘要：目的 介绍改良式Ferguson法在腹股沟疝修补术中的临床应用。方法 使用修补内环及腹横筋膜加强腹壁治疗腹股沟疝328例。结果 所有手术均获得成功，无复发及严重并发症。结论 本方法与传统的成人腹股沟疝及股疝手术方法相比较更加安全，简便，经济，效果确切，而且适用于基础医院推广应用。
关键词：改良式Ferguson法；内环；腹横筋膜；腹股沟疝修补术
Abstract：Objective Introduced the Clinical Application of modified Ferguson in inguinal hernia repair.Methods 328 cases of Strengthen the abdominal wall treatment of inguinal hernia by using the repair Inner ring and Transverse fascia.Results All the operation was successful，no recurrence and severe complications.Conclusion Compared with conventional operation，the modified repairment is safe and effective，easier to operate and less trauma，economic.The effect is exactespecially. It is supposed to be more all-aroundly used.
Key words：Modified Ferguson；Inner ring；Transverse fascia；Inguinal hernia repairs
我院2006年5月～2015年5月，采用修补内环及腹横筋膜加强腹壁治疗成人腹股沟疝，手术方法简单，取得明显效果，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组患者328例，全部为斜疝（直疝，股疝及复发疝采用其他方法修补），男287例，女41例，年龄19～83岁，平均年龄60岁。328例中5例术前诊断为单侧斜疝，术中证实合并有股疝，并行无张力疝修补术。另有12例曾有传统斜疝高位结扎术手术史，4例为同侧复发（其中2例为填充式无张力修补术），8例为对侧新发病例。
1.2 手术方法 常规腹股沟斜疝切口，切开皮肤，皮下至腹外斜肌腱膜，将提睾肌、精索、疝囊一起游离到内环，切开睾提肌，游离疝囊至颈部，切开疝囊返回疝内容物，行高位结扎，远端酌情切除和旷置。然后游离精索至内环口处，提起精索，在精索后方缝合提睾肌和重叠缝合腹横筋膜，加强腹股沟管的后壁。此时应注意输精管，血管及神经，4号丝线重叠缝合腹横精膜，一般缝合3～5针，缝合后的内环口在男性以可通过止血钳为度，女性可完全闭锁。探查修补满意后依次缝合提睾肌、腹外斜肌腱膜及皮下皮肤。
1.3 手术适应证 一般斜疝尤其内环口小于2横指的斜疝。
2.结果
328例患者手术时间20～40min，住院平均时间4天，术后1～3天出院。手术当天病人苏醒后可进食，并可在床上轻微活动，自解小便，术后第一天即可下地活动，疼痛轻，无并发症发生。随访3～60个月，无一例复发。
3.讨论
3.1斜疝的发病率：腹股沟疝是一种外科常见病，发生于男性者占大多数，男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。我国60岁以上者的发病率占3-5%，每年有近500万的新病例出现，近100万的病人需要手术治疗[1]。而据美国2003年的统计资料显示其每年发生腹股沟疝80万例[2]。斜疝是最多见的腹外疝，发病率占全部腹外疝的75%～90%，或占腹股沟疝的85%～95%[3]。
3.2斜疝的解剖：法国Henri Fruchaud医生于1956年提出“耻骨肌孔”这一概念，耻骨肌孔的概念揭示了腹股沟疝的发病原理及腹股沟疝治疗的解剖学基础。腹股沟疝的发生是由于耻骨肌孔结构的破坏，所有腹股沟疝（直疝、斜疝和股疝）都是由于耻骨肌孔的腹横筋膜薄弱引起的[4]。现代解剖学研究也表明，腹股沟管区的深层薄弱区（耻骨肌孔）和腹横筋膜的缺损与破坏是疝发生的根本原因。腹股沟管内环位于腹横筋膜层，是腹横筋膜层因疝囊突出最先出现病理变化的解剖结构，是斜疝经过的第一道关口。因此修补内环是现代疝修补术必不可少的重要步骤。
3.3斜疝术后的复发率：Rutkow报告3403例腹股沟疝，术后随访6年，原发性疝的复发率为0.19%，复发疝的复发率为2%[5]，而采用疝环充填式无张力疝修补术后复发率仅为0.5%[6]。而我国初发腹股沟疝的术后复发率为10%，复发疝可高达20%，总的并发症率也7-12%。手术中修补的方法，术者的经验，手术针孔的大小以及修补引起的张力是传统疝术后复发的重要因素。
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3.4斜疝手术方式的选择：目前腹股沟疝的有效治疗方法为手术修补。手术方法有：传统疝修补术、无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。传统修补方法有加强前壁的Ferguson法，加强后壁的有Bassini法、Halsted法、McVay法等。无张力疝修补术有：平片无张力疝修补术及疝环充填式无张力疝修补术、Kugel疝修补术等。腹腔镜疝修补术有经腹膜前法（TAPP）、完全腹膜外法（TEP）等。传统疝修补是将不同的组织强行缝合在一起以加强腹股沟管壁，改变了腹股沟区的原有解剖结构，不符合解剖学基础及组织愈合的原理。因组织张力大，愈合时间长，导致术后复发率高，特别是老年患者复发率更高。无张力疝修补术是近年常用的疝修补术，具有组织分离少，创伤小，术后恢复快，疼痛轻，复发率低，并发症少优点，特别适合老年患者或合有内科慢性病患者手术治疗。近年来，又出现了各种改良的术式：如改良Ferguson法，改良Lichtenstein法，改良Kugel疝修补术等。这些方法主要是为了简化手术步骤，符合现代疝修补的要求，达到减少术后疝复发及防止并发症的目的。
3.5斜疝修补术中应注意的几个问题：
3.5.1内环的修补：
修补内环是现代疝修补术必不可少的重要步骤。早在1982年Gerr就提出了内环口关闭术，即在腹腔内关闭内环口[7]。按物理Pascal原理，在封闭窗口的缺损部位承受内容物压力最大，未修补内环，亦即未能纠正或关闭疝发生的缺损部位，该处受到的腹压最大，为术后疝复发保留了基础[8]。因为①人体在自立时，腹股沟承受的压力较平卧时大3倍。②所有成年腹股沟病人都存在不同程度的腹横筋膜薄弱与缺陷。腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因。③在精索后方缝合提睾肌和重叠缝合腹横筋膜，加强腹股沟管的后壁，对防止疝复发也是极其有效的。
3.5.2腹横筋膜的重要性：
早在18世纪Marcy根据对疝的病理学认识，首先提出了腹横筋膜的重要性并设计了合理的疝修补术式，可惜当时没有引起人们的重视，直到上世纪70年代Griffith才对Marcy术式做了深入研究，并不断推荐，腹横精膜在腹股沟斜疝中的重要性唤起人们的关注[9]。腹横筋膜后通向脐正中线的大面积可游离区，位于腹横筋膜和壁层腹膜之间，就是通常所指的腹膜前间隙。腹膜前修补更牢固。所以，对腹横筋膜的修补才是真正腹股沟区疝修补。
3.5.3复合疝存在：
腹股沟多种疝并存临床上并不罕见，国外有报道至少13.6%的疝患者同侧存在一个以上的疝[9]。因而，有些疝的“复发”是由于上次手术中其它合并疝的遗漏而再发[10]。美国加州Ｆresno疝治疗中心[11]的一项关于腹腔镜治疗复发疝的研究中表明，25%以上的患者是复合疝，是原发疝手术中发现的两倍，此外，将近10%的患者术中发现合并股疝，也是原发疝手术中发现的两倍，研究结果支持后壁组织本身薄弱和疝的遗漏是复发疝手术失败的主要原因。这项研究也提示复发疝手术失败率较高与对复发疝本身解剖的复杂性认识不足有关。Fruchaud指出：“无论是腹股沟疝或是股疝其始发部位都在耻骨肌孔处。因此，在耻骨肌孔后方加强及修补在精索后方缝合提睾肌和重叠缝合腹横筋膜，加强腹股沟管的后壁腹横筋膜是纠正疝的唯一方法。”根据这一理念，认为理想的疝修补术是利用人工材料对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损进行整体修补，即所谓的“全腹股沟修补”[4]概念。
根据现代疝修补的要求，我们采用修补内环口及腹横筋膜的改良Ferguson法，修补单纯的腹股沟斜疝，取得了满意的效果。值得基层医院推广使用。
参考文献：
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论文作者:张临汇1,杨世红2
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/19
标签：腹股沟论文; 内环论文; 修补术论文; 手术论文; 筋膜论文; 术后论文; 耻骨论文; 《健康世界》2015年第14期供稿论文;