山东中医药高等专科学校 264199
摘要：目的 探讨腰池引流在治疗颅骨修补术后皮下积液中的应用及效果。方法 收集我院2012年3月至2014年3月应用腰池引流治疗修补术后顽固性皮下积液的患者18例，探讨其发生病因，治疗效果。结果 本组18例皮下积液均痊愈，无一例发生逆行性颅内感染和诱发脑疝死亡。持续引流最短4d，最长7d。结论 腰池引流治疗修补术后皮下积液效果好，值得推广和应用。
关键词：腰大池引流；皮下积液；颅骨修补术后
颅骨缺损是颅脑外伤和脑出血术后常见并发症，为了美观，防止脑组织再次损伤，需行颅骨修补术。皮下积液是颅骨修补术后较常见的并发症，常规治疗多采用加压包扎和穿刺抽液，大部分可治愈，然而顽固性皮下积液多因硬脑膜破损所致，若处理不当可导致刀口不愈合，颅内感染，不得不取出修补材料，甚至危及生命。我科采用腰大池穿刺外引流治疗颅骨修补术后顽固性皮下积液取得良好效果，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 我科2012年3月至2014年3月 收集18例颅骨修补术后皮下积液患者，其中男15例，女3例，缺损部位，额颞部15例，颞部3例，缺损面积最大10×12cm²，最小3×5cm²，颅骨修补时间为3个月~1年。其中6个月内15例，6个月-1年3例，修补材料：自体颅骨3例，钛网15例。本组病例均于术后5天内出现皮下积液或积血。
1.2 适应症 颅骨修补术后术区可出现红肿胀痛等局部症状；可触及波动感；经过局部加压包扎及穿刺抽液反复出现者；术中怀疑硬脑膜有皮损者。
1.3 禁忌症 颅内压明显增高者，尤其是易出现早期脑疝症状者；病情危重已处于休克、心衰及呼吸功能障碍者；局部皮肤，皮下组织感染或腰椎畸形者；高颈段脊髓严重压迫疾病。
1.4 操作方法 腰池置管使用硬膜外神经阻滞穿刺包，取侧卧位，病人屈髋屈膝，充分低头弯腰，利多卡因局部麻醉，取腰3~4或腰4~5间隙为穿刺点，穿刺针经过皮肤、皮下、脊上韧带，脊间韧带穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔，一般成人进入4~6cm，拔出针芯见脑脊液流出，置入硬膜外导管10~15cm管头指向头侧，退出穿刺针，导管另一端接无菌尿袋。操作中应严格无菌操作，术后加强护理，防止逆行感染。严格控制流速、流量，尤其遇明显高颅压者，开始释放脑脊液时一定不能太快，待脑压恢复常压后再行常规操作。注意防止引流管堵塞，主要是导管折扁，脑脊液中破碎组织造成导管阻塞等。根据颅内压情况调整引流袋高度，引流量控制住100~300ml/24h。待皮下积液完全愈合后2~3天后拔出腰池引流管。
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2.结果
本组18例患者皮下积液均痊愈，局部症状消失，无一例发生逆行性颅内感染和诱发脑疝死亡，其中1例因引流过度出现低颅压头痛，给予调整引流袋高度后缓解，引流时间持续引流最短4d，最长8d。术后平均9天出院。
3.讨论
3.1 颅骨修补术并发症中皮下积血、积液最为常见，其发生有多种可能：①.与修补材料有关：常见的修补材料有仿生颅骨，自体颅骨，有机玻璃，钛板，钛网等，其中仿生颅骨积液率最高，钛网积液率最低[1]，多因组织对修补材料的排异反应，刺激周围组织使创面渗出增多；消毒的方式；修补材料与组织接触面积均是皮下积液产生因素，其中自体颅骨因低温保存，术前高温灭菌可使其蛋白变性，具有抗原性，也易产生积液。②.二期修补时间过长，可导致硬脑膜变硬凹陷，形成死腔易导致积液的发生。③.术中常在局部注射加入适量肾上腺素的生理盐水，虽然减少了术中出血，但术后血管扩张可致局部渗出增加而形成皮下积液。④.术中操作不当：在剥离皮瓣时损伤硬脑膜，使脑脊液流至皮下；修补材料固定不牢固可引起松动或局部组织出血；术中止血不彻底等均可产生皮下积液。
3.2 皮下积液可有效预防：①.根据患者自身情况选择合适得修补材料，目前钛网是比较理想的修补材料；②.术中剥离皮瓣时应沿帽状腱膜下分离，避免剥破硬脑膜，如不慎损伤硬脑膜应及时修补，止血应彻底；止血时双极电凝应尽量调小，以烧闭血管为度，应避免电灼过度；修补材料应固定牢固；术中注意清除残余线头；术后头部加压包扎可减少皮下积液的发生。③.颅内有感染者，需观察一年后再行颅骨修补术。因颅内感染早期行修补术，虽颅内感染得到控制，但仍有局部炎症存在的可能；④.颅骨修补术后采用绝对平卧体位方法，更能有效防治头皮下积液的发生[2]。采取平卧位后，脑表面的硬脑膜和纤维组织层较好地紧贴补片内面，皮瓣又加压包扎、紧贴修补材料外面，使空腔不易形成。
3.3 顽固性皮下积液大部分是因为硬脑膜破损所致，我们采取腰池引流取得良好治疗效果，有以下优点：①.采取腰池引流可改变脑脊液流向，使脑脊液大部分从腰池流出，颅内压力降低，特别是对于术中损伤硬脑膜所致积液效果显著，有利于硬脑膜和头皮切口肉芽组织生长、切口愈合。②.腰大池引流创伤小，带管时间长，如伴有颅内感染者可方便留取脑脊液标本或鞘内给予。③.可廓清脑脊液。④.应用此法配合加压包扎及局部穿刺抽吸，积液可很快吸收，避免了顽固性积液的出现。
目前腰大池穿刺持续外引流术在神经外科是一种成熟的临床技术，在治疗颅骨修补后顽固性皮下积液中效果明显，并发症少，易被病人接受，对于硬脑膜破损所致的积液尤为适用，值得推广。
参考文献：
[1]别小华，史航宇，韩建林等.颅骨修补术后修补材料与皮下积液的关系[J]，齐齐哈尔 医学院学报，2007，28（19）：2322-2323.
[2]仪立志，黄仕春，张浚，颅骨修补术后头皮下积液的防治[J]，医学文选，2001，20（05）：617.
[3]吴晓红，尹江柳，蔡文华，郭协力，负压吸引球预防颅骨修补术后皮下积血积液的研究，实用预防医学，2010，17（11）：2258-2259.
[4]赵继宗，神经外科手术精要与并发症[M]，北京，北京大学医学出版社，2004.6：59-61.
[5]张占英，张方成，颅骨成形术后皮下积液与感染的原因及防治[J]，中国临床神经外科杂志，2008，13（7）：422-423.
论文作者:梁少帅
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/23
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