刘 娜1 鲁斯佳1 周丽娟2
1.湖南省人民医院神经内科 湖南长沙 410005，2.淄博职业学院 山东淄博 256400
摘要：目的：探讨POWERPICC在神经内科重症患者治疗中的应用效果。方法：回顾性分析我科2014年10月至2015年5月符合PICC适应症的58例神经内科重症患者在超生导入下运用改良的塞丁格技术置入POWERPICC导管。置管后注意标准化维护及并发症的观察。结果：58例患者均置管成功，成功率100%，其中3例发生堵管经再通后继续使用，1例导管脱出10cm继续作短导管使用，其余无并发症发生。结论：POWERPICC在危重患者用药、抢救、CVP监测等治疗过程中可作为神经内科重症患者静脉治疗通路的新选择。
关键词：POWERPICC；神经内科重症；应用；护理
神经内科重症患者病情危重且病程较长，经常需要通过静脉途径补充高渗透压营养剂或给予对血管刺激性较大的药物（甘露醇等）[1]。经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally insertedcentral catheter，PICC）可以减轻患者因反复穿刺造成的痛苦，保护患者外周血管，在病情危急时，保证药物能够有效输入，为患者赢得宝贵的抢救时间[2]。POWERPICC导管除传统的PICC导管特点外，还可以实施高压注射和监测中心静脉压，更能满足重症患者的静脉治疗的需求。我科2014年10月至2015年5月在重症患者治疗应用POWERPICC置管58例，应用效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我科2014年10月至2015年5月行POWERPICC置管的58例患者，均为重症患者，其中男性27例，女性31例，年龄在40岁～82岁，平均年龄64岁，其缺血性脑卒中17例，脑出血13例，蛛网膜下腔出血20例，重症肌无力4例，病毒性脑膜脑炎4例，所有患者中有12例行气管切开。
1.2 结果 58例患者均置管成功，置管后胸部X片均提示导管末端在上腔静脉区，成功率100%。导管留置时间5-62天，无一例发生机械性静脉炎，其中发生堵管3例经再通后继续使用，1例因患者躁动导管脱出10cm，其余都在患者用药，抢救、CVP监测等治疗过程中起到了很重要的作用，未出现相关并发症，为重症患者抢救建立了一条安全有效的生命线。
2.护理
2.1 置管前护理
2.1.1 评估 置管前评估、置管后的标准化维护和预防并发症是确保POWERPICC导管使用和延长留置时间的关键。评估患者的年龄、病情、药物治疗方案、药物性质、意识、活动度、穿刺部位皮肤及血管的情况，有无外伤史、出血情况、凝血指标和感染等情况。
2.1.2 知情教育 根据医嘱向患者或家属详细交代POWERPICC置管的目的、应用指针，置管优势及可能发生的并发症，如穿刺失败、堵管、栓塞、感染、导管滑脱、异位、拔管困难等，患者或家属认同并接受，签署置管知情同意书，必要时可签署拒绝书。
2.1.3 物品准备 选用美国巴德4Fr单腔或双腔POWERPICC注射型导管（型号3275118）及导针器套件，血管超生导引系统，皮尺，治疗车，一次性无菌巾，无菌手套，无菌纱布，无菌生理盐水，20ml注射器，1ml注射器，2%的利多卡因，PICC专用置管包（无菌巾、孔巾、止血带、止血钳、直剪、纱布、大棉球、治疗碗、弯盘），弹力绷带，卷筒胶布，水胶体敷料（根据需要），正压接头等。
2.1.4 操作者准备
2.2 置管中护理
2.2.1 选择静脉 于肘窝上约10cm处扎止血带，用血管超声仪沿血管走行检查血管曲直、血管距皮肤的距离［3］。了解预置血管直径、周围有无其他血管和结构、血管内有无血栓等情况，确定穿刺血管后做好标记［4］。一般选择右侧上肢血管，首选贵要静脉，尽量避免在偏瘫侧肢体置管。
2.2.2 体位及测量 患者采取半卧位或平卧位，将前臂外展与身体呈９０°放置［5］，用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间长度，确定导管长度，注意体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致。在肘上10cm处测量上臂臂围并记录。
2.2.3 穿刺部位消毒，建立无菌区 助手抬高患者穿刺侧手臂，操作者以穿刺点为中心进行穿刺部位皮肤消毒，消毒方式为螺旋式、顺时针和逆时针相结合，先用75%的酒精消毒三遍，再用碘伏消毒三遍。消毒完毕后患者手臂下垫无菌巾，放下患者手臂。穿无菌手术衣，更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉，铺垫无菌治疗巾，采用最大化无菌屏障［6］，助手将POWERPICC穿刺套件、注射器等无菌物品拆包递送置入无菌区域。
2.2.4 预冲及修剪导管 检查导管的完整性，用生理盐水预冲导管每个管腔，夹闭拇指夹（有导丝腔-夹延长管斜形夹），预冲输液接头，防止置管过程中空气栓塞。根据体外测量的长度修剪导管，POWERPICC导管前端为修剪端，先将导管外露的导丝在T型接头根部反折90°，在置管长度减1cm处与打折导丝处对准，缓慢将导丝回撤，在预修剪点刻度处修剪导管。
2.2.5 改良的赛丁格技术穿刺 取超声探头套上无菌探头罩，扎止血带使血管充盈。检查预穿刺血管及穿刺深度，打开导针器套件，选择适合的导针器，将21G穿刺针安装在导针器针槽内上，斜面面向探头，针尖不外露，左手握紧探头垂直于预穿刺血管进行穿刺，操作者直视超声屏幕实施穿刺，见回血后右手固定穿刺针，左手缓慢分离探头，放低穿刺针角度约5～10°后将导丝通过穿刺针缓慢送入血管，送入5-10cm时拔出穿刺针，松止血带。穿刺处酌情皮下注入利多卡因0.1 ml，用扩皮刀沿导丝方向扩皮，沿导丝送入置管鞘，分离扩张器、导丝。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将导管至置管鞘缓慢匀速置入，导管进入约10cm时助手协助患者将头转至穿刺侧，下颌贴近肩部或助手用手压住，如病人无法配合转头含首动作，此时在助手协助下用超声探头探查颈内静脉并稍用力阻断血管，避免导管颈内移位，防止导管误入颈内静脉。导管外露约7 cm时撤出并撕裂置管鞘。将剩余导管均匀缓慢置入至“O”或“2”刻度。
2.2.6确定导管位置 在导管延长管处见到回血即可（如为多腔导管则每个腔都要抽回
血），20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，夹闭拇指夹。无菌纱布覆盖导管导丝后用无菌巾包裹，弹力绷带固定。胸部X片定位导管尖端位置后撤导丝，用20ml生理盐水冲洗导管后肝素盐水封管（多腔导管则每个腔都要冲封管，肝素盐水剂量10u/ml），安装输液接头，撤孔巾，清洁穿刺点及周围皮肤的血渍，用思乐扣固定导管，覆盖透明敷料，穿刺点上方贴水胶体敷料。
2.2.7 整理用物，分类处理垃圾，脱手套，脱手术衣，专用标识上注明置管日期、置入长度、臂围、置管人，根据需要弹力绷带加压包扎止血。
2.3 置管后护理
2.3.1 健康宣教 完善POWERPICC长期护理手册，记录的内容包括患者基本信息、置管的日期、穿刺部位、穿刺血管、导管情况（品牌、型号、规格、批号、置入长度、体外长度）、臂围、置管方式、X线显示导管前端位置、置管人及联系方式。向患者或家属宣教置管后的注意事项，保持局部清洁干燥，置管侧上肢避免过度活动。注意观察穿刺部位皮肤注意观察穿刺部位有无发红、疼痛、肿胀、有无渗血［7］，如有异常及时处理。
2.3.2 妥善固定防止脱管 结合重症患者多有意识不清、躁动等情况，置管后导管外露部分采取“Ｃ”形斜放方式加思乐扣装置固定导管。思乐扣固定装置是无菌包装，且不含有乳胶，其“免缝式”固定方式减少创伤、防止导管滑脱移位、减少与缝合固定相关的潜在并发症［8］。并用透明敷贴固定导管；更换敷贴时，“0”度角平行撕拉，自下而上，避免带动导管；同时嘱咐患者着宽松、吸汗的棉质衣服，尽量减少出汗，防止敷贴脱落。
2.3.3 规范冲管预防堵管 POWERPICC导管为前端开口设计，因频繁咳嗽等原因影响血液易回流到血管内，形成血凝块后堵塞导管。每次输注血液制品、高渗液体后立即用20ml生理盐水进行脉冲式冲洗后才能输注其他液体。不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管。如间歇输液患者每12小时用生理盐水脉冲导管每个导管（禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药），再用肝素钠稀释液（10单位/ml）封管，通常情况下各腔肝素盐水的量达到１ｍＬ即可满足要求［9］，封管后及时关闭拇指夹。如发现输液速度减慢，要及时用生理盐水充分脉冲式冲管。当输液不滴或冲管有阻力时，不要强硬冲管，要可采用尿激酶（浓度为５０００～１万Ｕ／ｍｌ）或低分子肝素钠（浓度为6250Ｕ／ｍｌ）溶栓，即去除正压接头，接预冲好的三通；三通一端直臂连接导管，另一端直臂接1ml注射器抽吸的尿激酶或低分子肝素钠溶液，侧臂接２０ｍl空注射器，先使导管与侧臂相通，回抽注射器活塞（尽量回抽注射器，以产生最大的负压），然后迅速使三通两直臂相通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内［10］，30分钟后回抽，如导管仍不通畅可多次重复上述操作，直至导管通畅可延长通管时间至35小时，甚至更长。本科58例中有3例出现堵管，其中1例3小时后再通，1例28小时后再通，1例35小时后再通。
2.3.4 标准化维护防止感染 置管后24小时内进行换药1次，之后每周进行标准化导管维护，更换敷料、思乐扣及正压接头。维护过程中要严格遵守无菌操作原则，坚持手卫生。如敷料出现卷边、松动及潮湿的情况，立即消毒更换敷料，防止感染。
2.3.5 有效干预防血栓形成 重症患者为长期卧床，为预防置管后血栓形成，使用斜坡枕采取短时间半侧卧位方法，避免翻身导致的置管侧肢体长时间受压形成血栓。输液时抬高置管侧肢体促进血液回流。每班测量患者臂围、皮肤颜色、肢体肿胀、肱动脉搏动等情况，发现异常及时汇报处理。
3 结论
近年来，随着人口老龄化、收入增加、城市化等原因中国的疾病谱发生改变，慢性非传染性疾病风险激增，以脑卒中、缺血性心脏病、COPD位列前三，成为2010年中国人死亡的重要原因。神经内科重症具有病情危重、复杂、病情变化快、病程长等特点，药物用量大，联合用药多，治疗常用药物（如脱水剂甘露醇、甘油果糖等）PH值及渗透压高不适应于外周静脉给药，需要建立一条有效的中心静脉通道来保障输液，另外还需要监测CVP来满足诊疗的需求。
POWERPICC由护士在床旁操作，操作、维护简单，创伤小，感染机率小，能真正保护外周血管。导管采用聚氨酯材质，质地柔软植入后患者无不适，增加舒适感；最高流速可高达5ml/S，能满足临床危重患者治疗的需求，减少重复穿刺；分为单、双、三腔三种规格多腔通路，满足不同静脉治疗需求；末端开口式设计，前端修剪（植入端），避免导管外露导致维护困难及容易脱出。解决了传统的PICC导管单腔、不能实施高压注射、不能监测中心静脉压的局限性，真正实现了“一管多用”和“一针式输液”，减轻了患者的痛苦，提高了生活质量，增加了患者及家属的满意度。POWERPICC可作为重症患者静脉治疗通路的新选择，值得在神经内科推广使用。
参考文献：
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作者简介：刘娜 性别：女 出生年月：1979年6月 籍贯：湖南长沙 职称：主管护师，工作单位：湖南省人民医院神经内科。
论文作者:刘娜1, 鲁斯佳1,周丽娟2
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：导管论文; 患者论文; 血管论文; 静脉论文; 重症论文; 注射器论文; 生理盐水论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;