南华大学附属南华医院消化内科 湖南衡阳 421002
经颈静脉肝内门体静脉分流术是目前肝硬化门静脉高压治疗措施中一种有效和相对安全的治疗手段。但该治疗手段也存在一定的并发症。术后精心的护理，对减少术后并发症，提高疗效，改善患者生活质量有重要意义。回顾性分析22例行TIPS术治疗肝硬化门静脉高压患者术后的临床表现及对其采取的相应护理措施，现分析总结如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
2012年2月-2015年5月，我科对22例肝硬化患者实施了经颈静脉肝内门体静脉分流术。22例患者均诊断为肝硬化失代偿期，均有中、重度食道静脉曲张，其中20例有反复食道曲张静脉破裂出血病史，10例有中、大量腹水或胸水。其中男性为49名，女性为37名；年龄在34-76岁，平均年龄为49.6±6.7岁。
1.2 手术方法
局麻下行右颈内静脉穿刺，入门静脉分支行造影测压后在肝静脉及门静脉间放置金属支架建立门体静脉分流通路。术毕颈部穿刺点予以无菌纱布覆盖，绷带缠绕包扎。
2 护理
2.1术前护理
给予心理指导，消除患者紧张焦虑情绪。完善常规检查及肝脏CT增强扫描，了解全身及局部情况。术前3天预防性应用抗生素，术前2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品[1]。询问有无药物过敏史，做好碘过敏试验。术前术前6h禁食水，行手术野皮肤准备，术前30 min排空大、小便，建立静脉通路。
2.2 术后护理
2.2.1一般护理
术后按血管介入术后护理常规实施基础护理，注意穿刺点及呼吸情况，予以监护仪监测生命体征，记录尿量。倾听患者主诉，注意有无肝区疼痛，胸闷等。饮食指导，指导患者进食清淡柔软食物，忌高蛋白饮食。心理护理，术后患者担心手术结果，此时医护人员应予以告知，缓解患者的担忧。术后身体的不适也会给患者带来焦躁情绪，应及时安抚患者。
2.2.2术后并发症的预防和护理
术后并发症的预防和处理是TIPS术治疗成功与否的关键。因此术后护理的重点在于并发症的观察和护理。
2.2.2.1血栓形成
分流道内金属支架可刺激产生血栓使分流道堵塞。遵医嘱术后前3天低分子肝素钙5000IU皮下注射，Q12h。3天后改用口服抗凝药华法林钠片。用药期间监测凝血功能，根据国际标准化比率控制在2-3之间调整用量[2]。
2.2.2.2出血倾向。
因手术穿刺的损伤以及术后行抗凝治疗，应注意有无腹腔内出血引起的腹痛、皮肤粘膜、牙龈出血及呕血黑便等消化道出血征象。如有出血及时遵医嘱给予止血药物治疗，调整抗凝剂用量等对症处理。
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2.2.2.3黄疸、肝功能损害
因手术穿刺可能损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管可以导致出现梗阻性黄疸的发生[1]。TIPS术后肝功能的损害予肝血流减少有关外，还与本身活动性病变有关[3]。术后应注意观察患者的皮肤巩膜黄染的程度，尿及粪便的颜色。注意倾听患者有无皮肤瘙痒等症状。出现肝损害及黄疸患者遵医嘱给予还原性谷胱甘肽，异甘草酸镁、茵栀黄等药物护肝、退黄治疗。
2.2.2.4肝性脑病
肝性脑病是TIPS术后最严重的并发症。导致其发生的主要原因是分流出的血液未经肝脏的解毒直接进入体循环[4]。术前2天除给予低蛋白饮食，并避免应用含氨浓度高的血制品外，术后更应严密观察患者神志瞳孔及行为变化，有无扑翼样震颤，定向力障碍，发现异常及时报告医生给予对症处理。术后予门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注降血氨，乳果糖口服通便、改善肠道微环境，可预防肝性脑病的发生。同时还应关注电解质情况，有无感染，饮食结构是否合理，排便是否通畅，以减少促成肝性脑病的各种诱因。
2.3 出院指导
出院指导是护理活动中重要的组成部分。详尽的出院指导能让患者感觉被重视，能使其积极主动地配合复诊。患者出院前夕制定详细的自我护理计划，并向患者提供书面健康宣教资料。宣教内容包括休息活动，饮食注意事项，护肝及抗凝药物的指导，并发症早期症状的识别以及复诊的时间和项目。
3 结果
本组病历后期随诊，22例患者分流道均通畅，无一例堵塞。1例术后24小时内出现黑便现象，嘱患者禁食，予泮托拉唑溶液，维生素k1静脉滴注，改用肝素钠3000U皮下注射。3天后患者未解黑便，出血停止，予进食清淡流质饮食。1例出现黄疸并肝功能损害，给予护肝及茵栀黄软胶囊口服等药物治疗后，黄疸得以纠正。本组病例术后至出院前无一例出现肝性脑病。出院后随访，2例发生肝性脑病，及时入院给予积极降氨、护肝治疗后均得以纠正。
4 小结
肝硬化是一种无法治愈需要长期治疗的疾病。TIPS术对肝硬化门静脉高压致食道静脉曲张破裂出血及顽固性腹水的治疗有较好的疗效，可减少因上消化道出血而致的病死率，一定程度提高了患者的生存质量。对行TIPS 患者进行精心、有计划的围手术期护理和出院指导，可有效防止 TIPS 术后并发症，提高治疗效果，改善患者预后[5]。
参考文献：
[1]《中华放射学杂志》编委会介入组.经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南[J].中华放射学杂志，2004，38（12)：1329-1332.
[2]刘锋，张春清.经皮经肝肝内门体分流术后肝性脑病发病机制及其预防[J].世界华人消化杂志，2009，17（8)：798-804.
[3]侯晓华，冯敢生等.经颈静脉肝内门体静脉分流术早期内科并发症的观察[J].临床内科杂志，1997，14（2)：101-102.
[4]何艳，张铭光.经颈静脉肝内门体分流术的护理[J].华西医学，2015，30（2)：341-343.
[5]谢德芬，黄芸，朱艳娇.经颈静脉肝内门腔静脉分流术患者的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（13)：23-24.
论文作者:宋小晶
论文发表刊物:《航空军医》2016年2期
论文发表时间:2016/5/20
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