浙江省杭州市余杭区第二人民医院骨科 浙江杭州 311121
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ６８３． ４２【 文 献 标 识 码 】 Ｂ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４
摘 要 尿毒症患者由于长期的骨代谢、内分泌异常及使用激素，常易发生股骨颈骨折，当需行人工关节置换时相对于常规髋关节置换具有不同护理的特点。尿毒症患者由于有较长的生命预期及较好的生活质量，如果合并股骨颈骨折也可行人工关节置换术，在特殊的治疗及护理下，能够取得满意的疗效。
关键词 尿毒症 股骨颈骨折 髋关节置换 护 理
随着内科肾脏病治疗技术的进步和人口老龄化的进程，尿毒症行肾脏替代治疗的患者(包括血液透析、腹膜透析)，以每年11%以上的速率增长[1]。尿毒症患者由于长期的骨代谢、内分泌异常及使用激素，常易发生股骨颈骨折、股骨头缺血坏死等疾病。采用保守治疗，患者生活质量低下，临床效果不好。随着透析技术、重症监护水平、人工关节假体的进步，绝大部分患者能通过关节置换取得了良好的临床效果和满意的生活质量。
1、临床资料
纳入获得完整随访的11例尿毒症合并股骨颈骨折患者，男4例， 女7例； 年龄43-88岁，平均58.4岁；11例中合并股骨头缺血坏死5例，骨关节炎7例，尿毒症的病理类型包括：糖尿病肾病5例，梗阻性肾病3例，多囊肾1 例，肾小球肾炎6例，。所有患者均同期接受血液透析治疗，置换前所有患者均有不同程度的合并症，其中高血压7例，贫血8例，冠心病3例，糖尿病4例，多囊肝、胆囊结石1 例，即同一患者可罹患多种合并症。
2、治疗方法
使用的人工关节假体包括美国Depuy人工关节，捷迈人工关节，其中全髋关
节置换3髋(生物型2髋，股骨侧为骨水泥型1髋)，人工股骨头置换8髋(生物型2髋，骨水泥型6髋)。股骨假体柄的金属材料采用钛合金，生物相容性好，低弹性模量以减少应力遮挡。非骨水泥型假体表面采用生物活性羟基磷灰石多孔涂层，与人类骨的矿物质相似，不可吸收，无毒，无过敏反应，不致癌，有骨传导性，可诱导骨长入[2]。
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3、护理体会
3、1置换前准备： 尿毒症尿毒症患者，自身免疫力低，手术耐受性差，血管硬化，血压波动大，术前请肾内科、透析室、心血管科等相关科室会诊，改善电解质失衡状态及心血管内科相关症状。麻醉科做好术前风险评估及麻醉方式选择。术前1 d行无肝素血液透析改善电解质失衡、氮质血症情况[3]。
3、2置换后治疗： 置换后24 h内常规使用抗生素预防感染，有合并内科感染情况者延长抗生素使用时间。置换后24 h内使用低分子肝素或利伐沙班等抗凝药物，常规佩戴弹力袜，鼓励股四头肌、踝泵主动运动等物理方法预防深静脉血栓形成[4]。置换后第2天有留置引流管者拔除引流管，再予无肝素透析1 次。如假体位置良好，开始行CPM 0°-30°被动活动。依据患者置换后恢复情况及假体固定情况决定何时下地行走，置换后3个月内避免过度曲髋、内旋动作。
3.3 置换后处理 尿毒症患者基础疾病多，术后应重视围手术期处理，置换后一两天一般情况平稳后再予无肝素透析1次，透析时注意血流动力学平稳过渡。部分老年患者透析过程出现低血压休克情况，与终末肾病患者自身血管钙化[5-6]、置换后贫血、血容量不足、透析中超滤量过大、脱水过多、速度太快、透析液温度改变等原因相关。
3、4心理护理 尿毒症患者常见焦虑、抑郁[7]。如合严重的髋关节病变， 更容易为家庭、经济、预后等情况担忧，心理护理尤为重要。护士要耐心宣教，使病人消除悲观情绪，始终保持良好的心理状态。 尿毒症患者由于肾脏调节氮质、电解质的能力下降，加之骨折后失血、食欲下降，易导致营养失调、贫血、代谢紊乱。所以要鼓励患者进食含优质蛋白的食物 ， 如瘦肉、鱼、虾 、蛋 、牛奶等； 并补充热量，补充维生素；限制钠盐、钾、磷的摄入；控制液体摄入 。术前应给予充分透析， 纠正患者体内代谢紊乱，改善高容量状态，控制好血压，且手术前一天最好安排 一 次 透 析，这时需防止过度脱水， 低钾、低磷血症。
参考文献
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[3] Goosen JH, Kums AJ, Kollen BJ,et al. Porous-coated femoral components with or without hydroxyapatite in primary uncemented total hip arthroplasty: a systematic review ofrandomized controlled trials.Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(9):1165-1169.esult evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969;51(4):737-755.
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[5]周宏众， 蒋飞照 ， 张启 瑜． 慢 性 肾 功 能 不 全 患 者 腹 部手术的围手术期处理［Ｊ］． 中华普通外科杂志 ，２００２，１７（６）：３７０－３７４．
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[7] 吕 风玲． 尿毒症患者头孢菌素 脑 病 ２２ 例 临 床 分 析［Ｊ］ ． 世 界 最
新医学文摘，２０１３，１３（４） ：１７３．
论文作者:杨莉斌 吴胜艳 汪小红 陈杏娟
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/24
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