黑龙江大庆龙南医院神经外科 163453
【摘 要】目的：讨论高血压脑出血术后发生再次出血的原因及防治措施。方法：回顾分析我院2013年6月至2014年10月25例高血压脑出血术后再出血患者的临床资料。结果 术后出血者经治疗后随访1年，其中预后良好，生活基本自理者9例；预后不良者7例，其中中重度残疾者6例，放弃治疗者4例，死亡5例。结论：高血压脑出血术后再出血致残率和病死率均很高。术后必须严密观察，及时进行手术治疗。
【关键词】高血压脑出血；术后再出血；临床分析
高血压脑出血是原发性脑实质内出血疾病中最常见一种，病情常表现急、危、重[1]。内科治疗难以控制。因此多数患者会被批采用外科手术治疗。但是由于手术对人体影响加大，术后再出血现象时有发生，严重影响脑出血患者手术治疗效果及术后生存质量。近年来发病率逐年增长，保守治疗的死亡率很高。因此加强术后病情的观察及对危险因素的防护具有重要的临床意义。本文回顾性分析我院2013年6月至2014年10月25例患者的临床资料，进一步讨论导致术后再次出血的原因及处理策略。
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1.资料与方法
1.1一般资料：选择我院2013年6月至2014年10月25例高血压脑出血术后再出血患者患者，均经CT诊断确诊为高血压性壳核区域脑出血。经手术治疗后25例患者发生再出血现象。其中男性患者15例。女性患者10例；年龄46～76岁，平均59.8岁。其中术后24h内出现在出血者6例，1~7d内出现再出血者10例，>7d出现再出血者9例。所有术后再出血患者经均CT诊断确诊为手术区域出血。出血量为35~83ml。
1.2 临床表现：再出血临床表现清醒患者头痛加重，出现呕吐；术后清醒患者意识加重或再发昏迷；减压窗张力增高；偏瘫情况加重；一侧瞳孔散大等。
1.3 危险因素手术因素导致再出血者2例，主要由于术中控制血压偏低，关颅前未将血压提升至基础代谢水平。术后因素导致者11例，主要由于术后血压控制不佳，用力排便或进食后呛咳以致出血。患者自身因素10例：术后情绪控制不良，烦躁不安或情绪激动；用力排便或进食后呛咳以致出血。其他因素导致者2例。
1.4 治疗方法
20例再出血患者中对18例进行第二次颅内血肿清除术，对原本行小骨窗开颅术者扩大其原有骨窗，去除骨膜以减轻颅内压。4例患者采用保守药物治疗，并进行严密监护。4例患者放弃治疗。
2.结果
对所有患者自出现再出血入院开始进行随访，维期1年。其中预后良好，生活基本自理者9例；预后不良者7例，其中中重度残疾者6例，放弃治疗者4例，死亡5例。病死率为25.6%。经分析术后再出血的发生与发病至就诊间隔时间、手术时机的选择、术中及术后血压控制情况、术后短期内对患者采取的护理措施及患者自身情绪等影响因素有关。
3.讨论
3.1再出血机制 高血压脑出血是外科常见的高致残率、高死亡的急危重症，死亡率较高。因患者年龄常偏高，血压病史较长，手术后均可出现术后再出血，肺部感染，上消化道出血，肾功能衰竭等并发症，而导致患者生存质量下降，甚至死亡。高血压情况下，由于粟粒性微动脉瘤或动脉管壁的类纤维蛋白坏死，而导致破裂出血；由于长期高血压患者脑小动脉硬化，失去弹性，出血后不易凝固，再加上高血压脑出血后血肿周围水肿，也增加了手术止血难度，造成术后的再出血［1］。
3.2再出血的原因 凝血机制障碍：脑组织是含促凝血因子最高的组织，当脑出血后，脑组织破坏，释放这种因子入血液循环，启动凝血和纤溶作用，引起局部消耗性凝血障碍，造成出血现象［2］；长期高血压，血管玻璃样变性，术中止血困难，术后血压波动时易使血管再次破裂出血；术后颅内压突然降低，致使凹陷部位出血；止血不彻底，术后形成血肿；手术操作粗糙，吸引管吸力过大及吸引管过粗，使血肿周围脑组织损伤出血；手术时血肿清除过于干净，致使附着于破裂血管处的凝血块脱落致再次出血。
3.3 治疗及预防 高血压脑出血的外科手术治疗目的是清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等继发改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量；预防患者手术后并发症的发生，是提高患者生存率的关键，临床应严格掌握手术适应证，避免再出血发生［3］。早期及超早期手术是术后再出血的主要因素［4］。术中血肿腔暴露应充分，扩大术野，方便操作。避免彻底清除血肿，清除血肿时只吸血肿不吸血肿壁，以防形成新的脑组织创面，增加止血难度。保留血肿腔壁上覆盖的少量血肿；术后血压过低，易致脑梗塞、术后血压过高或血压搏动大，易致手术后再出血。对血压过高者，适当降低血压不但可减少再出血，且减轻脑部血源性水肿。手术中麻醉要平稳，术毕不要马上麻醉复苏，最好让患者继续处于麻醉状态，回病房后予呼吸机支持通气，以避免患者血压骤然升高，而造成再出血；保持头高30°位，以利脑静脉回流；术后常规使用止血药物，常用剂量：立止血1 U静脉推注、肌内注射各1支；术后脑水肿致颅内压增高，且患者术后发热，致血压代偿性升高。而致再出血。积极脱水治疗可使颅内压降低，有时也可达降血压的作用。
参考文献：
[1]王忠诚.王忠诚神经外科［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：686-689.
[2]金延成，王世英，吴志伟，等.高血压脑出血120例临床分析［J］.沈阳医学院学报，2007，9（2）：88-89.
[3]丁振荣，刘汉华，杨华，等.高血压脑出血术后近期再出血分析［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（5）：295-296.
论文作者:张宇,周方红,黄金丽,黄鑫,王迪,刘禹兵,唐峰
论文发表刊物:《航空军医》2015年4期
论文发表时间:2015/12/2
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