北京王府中西医结合医院药剂科
摘要：目的：探讨临床药师对糖尿病伴感染患者的个体化用药监护。方法：临床药师通过参与1例糖尿病继发颈部疖痈MRSA感染患者的诊治过程，对初始治疗方案进行评估，协助医师分析病例特点、调整用药方案，并全程对患者用药进行监护。结果：患者糖尿病伴颈部疖痈感染治疗有效、合理，临床药师通过协助医师制定治疗方案，实施药学监护，为临床提供了合理用药建议。结论：临床药师参与药物治疗方案的制定与评价，为临床提供药学服务，为患者提供有效合理的个体化用药方案，体现了临床药师的价值。
关键词：临床药师；糖尿病；疖痈感染；耐甲氧西林葡萄球菌；药学监护
1 病例摘要及诊治过程
1.1 病例介绍：患者，男性，39岁，身高165cm，体重88kg。血糖升高6年，颈后部疖痈伴感染8天入院。患者于6年前体检发现空腹血糖为9.0mmol/l，餐后2小时为13.0mmol/l，无明显口干、多尿、多饮、乏力、多食、消瘦等症状，诊断为“2型糖尿病”，经口服二甲双胍后血糖有所下降，偶测空腹血糖在8.0mmol/l，餐后在10.0mmol/l。后多次因血糖控制欠佳，入院治疗。
1.2 治疗过程：入院查体，体温37.3℃，血压124/64mmHg，体质指数33.2kg/㎡，入院随机血糖17.8mmol/L。颈后部可见一0.5*0.5cm窦道，深达4cm左右，周围伴有明显硬结红肿，创面大小约10*20cm。患者7月10日入院后给予糖尿病饮食，监测血糖，完善各项检查，先给予三餐前及睡前胰岛素强化治疗控制血糖，血糖稳定，感染控制后于7月25日改为艾塞那肽注射液，5ug，皮下注射，2/日联合口服药物二甲双胍片降糖。入院后经普外科医生会诊将患者伤口切口引流，引流出脓血300ml；为控制感染给予注射用阿莫西林钠舒巴坦钠，1.5g，静滴，Q8h；药敏结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感，7月12日抗生素改为注射用盐酸万古霉素，1g，静滴，1/12小时抗炎，一周后感染控制，7月18日抗生素降阶梯改为复方磺胺甲噁唑片，3片，口服，3/日继续抗炎
2 治疗方案分析与药学监护
糖尿病和感染可形成恶性循环，感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染[1-3]。因此，针对该病例主要对控制血糖和抗感染治疗两个方面进行重点的药学监护。
2.1 血糖控制方案分析与药学监护
胰岛素强化治疗2周后，患者血糖平稳，感染得到控制。患者体重指数33.3kg/㎡，属于偏胖体型，且患者表达减轻体重的意愿，考虑目前患者胰岛素总量达到55iu，为防胰岛素抵抗，临床药师建议将降糖方案换成艾塞那肽注射液联合盐酸二甲双胍片。盐酸二甲双胍首选用于单纯饮食及体育活动不能有效控制的2型糖尿病，特别是肥胖2型糖尿病。艾塞那肽属于GLP-1受体激动剂，可刺激胰腺β细胞分泌胰岛素，抑制a细胞分泌胰高血糖素；增强外周组织对葡萄糖的利用，同时可以抑制摄食中枢，增强饱腹感，延缓胃排空，减少摄食，达到减轻体重的作用，适用于服用二甲双胍等不能有效控制血糖的2型糖尿病患者的辅助治疗以改善血糖控制。患者院外长期口服二甲双胍，血糖控制欠佳。综合分析，艾塞那肽联用二甲双胍的方案适合该患者，医师接受并采纳建议。临床药师与患者沟通，艾塞那肽主要不良反应是胃肠道的恶心、呕吐、腹泻等反应，随着用药时间的延长，基本可以自行缓解，患者表示能接受。调整方案后，患者空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后血糖8mmol/L左右，血糖控制基本达标，患者耐受性良好，此方案适合该患者。
2.2 抗感染方案分析与药学监护
2.2.1 抗感染方案的评估与调整
2.2.2 抗感染药物的监护
选用阿莫西林钠舒巴坦钠治疗时，提醒医师需详细询问患者过敏史，对青霉素类或头孢菌素类药物过敏者禁用。常见不良反应为胃肠道反应与皮肤反应，一般为轻度、短暂的，会自动消失或停药后消失。如发生过敏反应需立即停药并进行相应措施。
用万古霉素期间，临床药师密切监护万古霉素的不良反应。肾功能损害为万古霉素的常见不良反应，使用时提醒医师注意患者有无血尿情况，定期检查肾功能。另外，万古霉素可以引起眩晕、耳鸣、听力下降等第八对脑神经症状，并且可能为不可逆损害，使用时监测其耳毒性，提醒患者如有上述症状发生需及时报告医师，立即停药。
复方磺胺甲噁唑片的用药期间，临床药师提醒医师，对甲氧苄啶、磺胺甲噁唑或其他磺胺类抗生素过敏者禁用。服药后建议患者多喝水，本品在体内的代谢物容易在偏酸性的尿中析出结晶，损伤肾小管上皮细胞，引起结晶尿和血尿，出现少尿、无尿、腰痛等症状，建议患者每日饮水量应保证日尿量不少于1500毫升。另外提醒医师可以根据患者情况加适量碳酸氢钠，用于碱化尿液，减少不良反应。
3 讨论
临床药师对本例糖尿病合并颈部疖痈感染患者的药物治疗从两个方面进行实践，一是控制感染，通过了解患者的入院经历、结合病原结果及患者病情变化提供合理的用药方案及抗生素降阶梯治疗；二是血糖控制，增强了对胰岛素强化降糖的认识，待患者血糖平稳，根据患者的个人情况及时调整优化降糖方案，进行用药教育。临床药师在治疗过程中，全面开展药学监护，充分发挥自身优势，协助医师共同实现个体化用药、合理用药，保障患者用药安全。
参考文献：
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[2]熊杰，郭苗苗，邓体瑛，等.临床药师对1例糖尿病伴肺部感染患者的药学监护[J].中南药学，2015，13（11）：1220-1223.
[3]瑞芬，朱曼.1例重症感染患者强化胰岛素治疗的药学监护[J].临床药物治疗杂志，2010，8（5：）：59-62.
论文作者:陈爱芳,陈东,廖婧,周旭
论文发表刊物:《健康世界》2017年12期
论文发表时间:2017/9/26
标签：患者论文; 血糖论文; 药师论文; 药学论文; 糖尿病论文; 胰岛素论文; 医师论文; 《健康世界》2017年12期论文;