张建民
（山西中条山集团总医院 043700）
【摘要】 目的：总结癌性脑膜炎患者临床表现、脑脊液检查结果和治疗效果。方法：对4例癌性脑膜炎患者临床表现、脑脊液检查结果进行总结分析。结果：生存期不长，保守治疗2月至半年死亡。结论：癌性脑膜炎多为全身其它部位肿瘤转移晚期，预后较差，存活期不长，应个体化治疗。
【关键词】 脑膜炎；癌性；颅内肿瘤；脑脊液检查
【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0067-02
癌性脑膜炎(carcinomatous meningitis)是颅内肿瘤的一个特殊类型， 临床中不像实体癌在脑或脊髓转移多见，因临床表现无特异性，该病容易误诊。早期诊断对治疗及预后尤为重要。我科自2011年11月—2014年5月共收治了4例癌性脑膜炎患者，现总结报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
4例患者，男2例，女2例；年龄48～54岁，平均51岁。患者通过肿瘤病史、临床表现、脑脊液细胞学检查证实为癌性脑膜炎。其中患胃癌2例，肺癌2例。
1.2 入院检查
4例中头痛3例，颈部酸痛伴恶心、呕吐1例，贲门癌术后1年发现颈部淋巴结转移1例，肺癌骨转移1例，检查均视乳头水肿及脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液压力（ICP）≥450mmH2O，蛋白质>0.45g/L 3例，蛋白质＜0.45g/L 1例，糖＜2.8mmol/L 3例，正常范围内1例，入院后1例经头颅MRI平扫示脑内轻度缺血性改变。另1例经头颅MRI平扫示双侧顶枕叶、双侧额叶缺血性改变；右侧小脑半球脑软化灶。其余2侧未见明显异常，均未发现颅内原发肿瘤。
1.3 临床确诊
4例患者均经腰穿脑脊液病理学检查，有1例找到了原发肿瘤细胞而临床确诊。其余经肿瘤的明确病史，临床上新近出现神经系统症状和体征，腰椎穿刺脑脊液压力≥450mmH2O，头颅MRI平扫排除其他原因引起高颅压。
1.4 治疗
患者经我科确诊后，因病人一般情况差，未给予放化疗，全部病例均分次给予甘露醇、呋塞米、甘油果糖等常规脱水剂联合应用脱水及对症支持治疗，间断腰椎穿刺脑脊液释放降颅压。
4例癌性脑膜炎临床资料
2.结果
4例患者住院后给予分次脱水、加强营养、补液、支持对症治疗，间断腰椎穿刺脑脊液释放降颅压，均病情逐渐加重恶化，恶心、呕吐、进食困难，恶液质，全身衰竭，分别于2月至半年死亡。
3.讨论
癌性脑膜炎又称软脑膜-蛛网膜转移(leptomeningeal carcinomatosis)和脑膜癌病(meningeal carcinomatosis)，临床上主要是全身其他部位癌细胞通过血行扩散，淋巴道转移，局部直接浸润或颅内手术时肿瘤细胞污染软脑膜发生弥漫性蛛网膜下腔浸润所致，占颅内转移病变的较少部分，本组4例病人中患胃癌2例，肺癌2例均考虑原发部位肿瘤细胞通过血行扩散或淋巴道转移所致。Larson等[1]发现患有原发肿瘤的患者约有5%可发生软脑膜或软脊膜转移。对进行性加重的头痛、恶心、呕吐，腰椎穿刺后颅内压较高者，特别是有肿瘤病史者，要高度怀疑癌性脑膜炎的可能，引起临床医生高度重视，及早作出正确诊断，及早作出正确治疗方案。
3.1 癌性脑膜炎患者因癌细胞浸润软脑膜使脑脊液回流受阻形成脑积水，引起颅内压升高，临床多以头痛、恶心、呕吐等颅高压表现为首发症状，部分患者可以出现意识及智能的改变，查体检查可见视乳头水肿，表现为视乳头异常粉红或鲜红，边缘模糊，血管被肿胀的视乳头拱起，静脉扩张，可见出血和渗出及脑膜刺激征阳性。本组4例中有3例以头痛表现起病，查体均有不同程度的视乳头水肿及脑膜刺激征阳性。
3.2 目前国内主要参考吴丹红等[2]提出的标准
①肿瘤的明确病史及诊治经过；②临床上新近出现神经系统症状和体征；③典型的CT及MRI影像学表现；④CSF细胞学检查。凡具备①、②项加上③或④项，即可确诊。我们观察认为癌性脑膜炎患者神经系统症状和体征除高颅压表现外，没有其他特异性表现，而且影像学不一定都有典型的表现，本组4例患者中1例经头颅MRI平扫示脑内轻度缺血性改变，另1例经头颅MRI平扫示双侧顶枕叶、双侧额叶缺血性改变；右侧小脑半球脑软化灶，其余2例未见明显异常，均未发现颅内原发肿瘤。不除外我们观察样本少或检查设备及技术水平有限有关。如果通过手术行脑膜组织病理活检找到恶性肿瘤细胞，可以作出明确的诊断，但病变组织活检因费用高、危险性太大，在临床中不宜普遍应用。文献报道[3]目前临床上，以影像学和脑脊液脱落细胞学检查为诊断癌性脑膜炎的主要手段，影像学中癌性脑膜炎患者CT检查可见脑膜增厚及脑室扩大，增强或MRI可见脑池室管膜、脑膜或脊膜有线形、薄片样或结节样异常信号灶。反复多次脑脊液脱落细胞学检查将会明显提高诊断阳性率，而且患者痛苦少、安全性大、费用低等优越性也使之成为诊断该病的一个常规检查。本组1例脑脊液细胞学检查阳性。本组资料显示临床上诊断主要依靠全身其他部位肿瘤转移病史和脑脊液压力明显升高明确诊断。
3.3 肿瘤的化学治疗是没有选择性的，在杀灭肿瘤细胞同时也对正常细胞及各脏腑器官产生毒副作用，如免疫功能下降、身体衰弱、消化障碍、肾脏毒性、肝脏毒性等加重肿瘤晚期病人衰竭，目前普遍采用鞘内注射化疗药物。对病变部位较大或集中的采用局部放疗及全身化疗等方法治疗癌性脑膜炎。文献报道[4]放射线长时期分次投照较单次高剂量短时期照射易诱发颅内晚期迟发性反应，主张单次高剂量短时期照射。因癌性脑膜炎患者生存期有限，本组患者经治疗后随访生存期2个月至半年死亡。局部放疗及全身化疗的效果及副作用不易于被患者接受。给予分次脱水、加强营养、补液、支持对症治疗，腰椎穿刺置管持续脑脊液引流，避免反复腰穿增加患者痛苦，方便反复多次脑脊液脱落细胞学检查，注意控制引流速度和量。文献报道[5]在10ml/h为宜。引流高度高出脊柱约15cm，引流时间1至2周。对缓解近期病情有效，但远期效果不佳。
3.4 因癌性脑膜炎国内外尚未有特殊的治疗方法，早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。其临床表现复杂无特异性，诊断困难，无特别的治疗方法，预后极差，而且大部分医生对本病临床表现不熟悉，诊断思路狭窄，因此对诊断为脑膜炎的患者，治疗效果不佳时，特别是中老年患者，病程短，颅内压迅速升高，有脑膜刺激征，出现恶性视乳头水肿者，应进行详细病史询问、全面体格检查及相应X线超声检查，查找肿瘤线索，必要时行腰穿脑脊液检查，反复多次脑脊液脱落细胞学检查提高检出阳性率，以达到早期诊断和治疗的目的。研究认为癌性脑膜炎多为全身肿瘤转移晚期，或原发脑膜癌，因顽固性高颅压难以控制，使治疗效果不佳，应个体化治疗，预后较差，存活期不长，本组患者经治疗后随访生存期2个月至半年死亡。患者应到正规医院找有经验的医生诊治，防止治疗不足和过度治疗等问题发生。
【参考文献】
[1] Larson DA，Rubenstein JL，Mcdermot MW.Carcinomatous meningitis［M］//DeVita Jr VT，Hellman S，Rosenberg SA，editors.Cancer，principles and practice of oncology.7 thed.Philadelphia:Lippincott，Williams & Wilkins，2005，2333-2335.
[2] 吴丹红，杨利，刘志超等.脑膜癌病[J].卒中与神经疾病，2000，7(2):107-109.
[3]曹伟，王俊岭，许宏伟等.癌性脑膜炎46例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2006，9(11):1166 .
[4] Thome C，Zevgaridis D.Delayed visual deterioration after pituitary surgery a review introducing The concept to fvascular compression of the optic pathways [J].Acta Neurochir(Wien)，2004，146(10):1131-1135.
[5] 李国平，黄思庆，惠祖辉等.289例持续腰池脑脊液引流在神经外科应用的临床总结[J].华西医学，2000，15(1):53-54 .
论文作者:张建民
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/21
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