安徽省芜湖市无为县人民医院 238300
摘要：目的：观察无肝素透析对有高危出血倾向、活动性出血患者应用肝素有禁忌证者的透析效果和预后。方法：通过对16例透析患者行无肝素透析，了解透析方式对透析中凝血程度的护理观察。结果：生理盐水冲洗在体外循环的抗凝中已经得到充分的肯定，透析治疗均能顺利完成。这些患者在透析后临床观察未发现出血加重及新的出血情况，无血栓及栓塞临床表现。结论：行无肝素透析既可降低出血危险，又可达到充分的透析效果。2014年6月至2015年6月我血透中心对16例患者应用无肝素透析27例次，经过精心的护理，取得满意效果，现报道如下。
关键词：无肝素透析；凝血；护理
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为肾衰竭者，无肝素透析病例16例，男9例，女7例，年龄33～79岁，平均52.87岁。其中眼底出血1例，脑出血1例，多囊肾肉眼血尿2例，外伤骨折术后2例，女性经期3例，动静脉吻合术后3例，上消化道出血4例，共27例次。血管通路使用单针双腔导管10例次，动静脉内瘘17例次。治疗时间为2h～4h。
1.2 方法
1.2.1 透析器的选择 选择生物相容性好、面积大、超率系数高的透析器，透析膜多为聚醚砜空心纤维膜。对发生失衡综合征风险大的患者，如身材小、透析前血尿素氮浓度很高的患者不能用高通量的透析器。
1.2.2 透析器及管道的准备 透析器和管路用常规肝素生理盐水充分浸泡（500 ml生理盐水加肝素100mg），排尽透析器和管路中空气包括小气泡，密闭循环20-30min。透析器一次性使用，因重复使用的透析器和管路经过酸和碱的洗涤，容易使纤维素附着，造成凝血。要注意的是在建立体外循环前，必须将预冲的肝素盐水全部排尽，动静脉穿刺针用0.9%NS预冲。
1.2.3 建立良好的血液通路，保证透析时有充分的血流量 通过内瘘、深静脉留置插管均可建立体外循环，但是在选择血管通路时要保证足够的血流量以确保透析的效果和防止凝血。上机后在患者可耐受的情况下，尽可能设置高流量，一般血流量为250～300 ml/min。
1.2.4 定时用生理盐水冲洗透析器和管路 透析过程中每15～30 min用生理盐水100～200 ml在泵前快速冲洗透析器和管路，阻断动脉端管路，并注意观察透析器及管路是否有凝血情况，应随着冲洗生理盐水增加不断调整超滤量。
1.3 观察患者透析器凝血程度 透析器凝血程度分级［1］ 见表
2 结果
在该27例次应用无肝素血液透析患者中无凝血21例次，Ⅰ级凝血5例次，Ⅱ级凝血1例次，未发生Ⅲ级凝血。均顺利完成透析治疗。患者透析后观察未发现出血加重，及新的出血。
3护理体会
3.1 透析前准备及护理
3.1.1做好患者心理护理。心理因素对患者的治疗配合及血透效果起着重要的作用。透析前护士应用亲切的语言及和蔼的态度了解病情，安慰患者，用熟练准确的技术为患者治疗护理，使其在心理上解除恐惧，产生安全感，更好地配合我们进行血液透析治疗。
3.1.2对神志不清的患者，要专人看护，妥善固定穿刺侧肢体和血管通路，避免血管不通畅、血流量不足而引起体外循环凝血。
3.1.3 透析器的选择及预冲 由于平板透析器血室容积大于中空纤维透析器，若发生凝血，则平板透析器血液丢失较多，因此通常选择中空纤维透析器用于无肝素透析。用含肝素的生理盐水冲洗体外循环管路，这样肝素可覆盖于管路和透析膜表面以减轻血栓形成反应。为防止患者全身肝素化，在透析前再用不含肝素的生理盐水冲洗管路。若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预冲。
3.1.4选择合适冲洗频率及冲洗量
根据患者血管通路血流量、凝血时间长短、体质量、心脏功能等情况设定合适冲洗频率及冲洗量，准确设置超滤量。
3.2 透析治疗中的观察及护理
3.2.1严格掌握透析过程中冲洗生理盐水的时间和剂量，并做好记录。重视透析过程中的滤出，防止水钠潴留。透析过程中超滤过快，使血液浓缩，血流量不足，均是促凝因素，要注意防范。应随着冲洗生理盐水的增加随时调整超滤量。
3.2.2严密观察病情变化，每小时记录体温、血压、脉搏、呼吸等情况，收缩压应控制在100mmHg以上［2］，血压低也是造成血流量不足的重要因素。
3.2.3严密观察透析机设置的各种监测参数。密切观察透析器及管路中血液颜色的变化，如血液颜色变深，透析器出现黑色线条，说明有凝血的可能；动静脉压力和动静脉壶的张力上升，提示有凝血的可能。动静脉壶的液面应保持在2/3处，以便于观察。若发现有血凝块附于动脉壶的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝块堵塞透析器。护士应根据观察到的凝血的指标，立刻采取相应的措施保证透析顺利进行。
3.3凝血风险的规避
3.3.1增加冲洗频率、限制透析器使用时间一般为2～4 h、增加血流量及透析中避免输注血制品或脂肪制剂可减少凝血的发生率。
3.3.2避免透析液温度过低 透析液温度过低也会引起凝血，预先设置透析液
温度36.5～37ºC。室温应保持在22ºC，湿度应保持在50%～70%为宜［3］。严密观察患者体温变化，注意保暖。
3.3.3控制超滤量，当超滤量超过4000ml或血流动力学不稳定，治疗中应减少超滤量，然后序贯透析清除过多的水分。
3.3.4体外血液循环管路在预冲和治疗时避免和减少空气进入，血液循环管路中气泡是导致凝血的重要因素之一。
3.3.5血泵停止运转是造成体外循环凝血的另一重要因素，护士应熟悉机器的性能，尽快排除机器报警减少血泵停止运行发生的频率，使治疗顺利进行。此外，透析治疗结束时应采用连续性不停泵回血方式，避免停泵发生凝血。
4 讨论
在透析过程中，患者血液与穿刺针、静脉内插管、导管及透析膜等体外循环装置的内表面相接触。而这些表面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤其在动脉壶内，血液与空气接触更容易发生凝血。通过应用无肝素透析的治疗护理，采取了一系列具体的安全措施，操作中频繁的生理盐水冲冼虽然加大了工作量，但透析器凝血发生率低，出血风险小。患者均能顺利地进行血透治疗并取得满意效果。所以无肝素透析对活动性出血和高危出血者是安全、有效的治疗方法。
参考文献：
[1]叶媛.血液透析护理实践指导手册.1版［M］.北京：人民军医出版社，2013，145
[2]程建萍.无肝素透析的护理体会.当代护士［J］，2010，11：105～107.
[3]聂月池.血液透析器出现凝血的原因分析和护理［J］.现代护理，2008，14（15）：1666～1667.
论文作者:曹玲丽,潘友珍,陈霞,郭胜利
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/3
标签：肝素论文; 凝血论文; 患者论文; 生理盐水论文; 管路论文; 体外循环论文; 超滤论文; 《健康世界》2015年21期论文;