某县新型农村合作医疗专项基金的业务数据分析，本文主要内容关键词为：新型农村合作医疗论文,专项基金论文,业务论文,某县论文,数据论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
实施新型农村合作医疗是党中央国务院加强农村卫生工作，提高农民健康水平和生活质量的重大决定。良好的制度增强了农民抵御疾病风险的能力，改善了农村缺医少药的状况，农民平均寿命有了很大提高。为加强民生工程领域的审计监督，笔者参加了某县2009年度“新农合”政策实施和基金运行情况的专项审计调查，审计人员利用AO等软件对40多万条数据进行综合分析，发现某县新型农村合作医疗专项基金管理中存在参合率不真实，部分农村中小学生双重参保参合，定点医疗机构的诊疗费用监管失控，“新农合”和城镇居民医保政策存在冲突等问题。具体审计思路和步骤如下：
一、基金征缴——参合情况审查
1.审计思路：
参合率是反映老百姓对新型农村合作医疗制度的认知、接纳和满意度的一项重要指标，也是考核各级政府“新农合”工作成效的一个有效手段。近年来，“新农合”的参合率从最初的80%逐步接近100%，甚至超过100%。参合率是正指标，比率越高越好。这也助长了很多地方盲目追涨攀高。审计人员通过审核人口基数和人员属性等数据，查看农民参合数据的准确性。
2.审计步骤：
第一步：从合医办取得该县参合人员信息表和新农合支出信息表，参合人员信息表应包含乡镇、村组、姓名、身份证号、就诊证号、户籍类别等属性，新农合支出信息表应包含人员名称、就诊证号、人院时间、总费用、基金支付等属性。
第二步：以乡镇名称进行分组计算各乡镇实际参合人数，与2008年末统计年鉴人口数进行对比分析，掌握农业人口的真实参合情况。
查询语句：select乡镇名称，count(*)from［业务_参合信息表］group by乡镇名称order by乡镇名称
将查询结果与统计年鉴人口数对比得出：某县总体参合率比填报参合率下降0.75%，另有5个乡镇为达到较高参合率而少报农业户口基数。
第三步：按人员性质进行分组，统计出“新农合”业务数据反映的重点优抚对象、低保、五保、低收入户、村两委等人员数量，上述人群由政府代缴参合金。
查询语句：select乡镇名称，人员性质，count(*)from［业务_参合信息表］group by乡镇名称，人员性质order by乡镇名称
通过与文件分配指标对比得出：各乡镇普遍存在参合人员性质分类不规范，分配指标数大于实际人员数。
二、基金征缴——征缴基本情况分析——双重参保
1.审计思路：
对乡镇“新农合”工作进行延伸审计调查时，有村民反映中小学生在校重复参加城镇居民医疗保险。根据这一线索，审计人员从县医保局调取学生参保数据，并与“新农合”参合数据进行对比分析，确定该县双重参合参保人员数量。
2.审计步骤：
第一步：从该县医保局调取2009年度城镇居民医保参保数据和报销支出数据。参保数据应包括人员名称、身份证号、医保就诊证号等属性；报销支出数据应包括医保就诊证号、诊断、住院日期、总额、支付金额等属性。
第二步：以身份证号码关联参保和参合资料，生成“双重参保人员信息”表。
查询语句：select b.人员名称，b.身份证号，b.就诊证号，a.医保就诊证号into双重参保人员信息from［业务_医保学生名单］a inner join［业务_参合信息表］b on a.spersoncard=b.身份证号where a.spersonname=b.人员名称
查询结果：该县有17733名农村户籍中小学生双重参保，约占该县参合人数的5%。依据安徽省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（皖发［2009］17号）和安徽省人民政府《城区居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保参合对象衔接工作专题工作会议纪要》（第13号）精神：1.农村户籍中小学生和少年儿童必须跟随家长一起以家庭为单位参加新型农村合作医疗；2.不允许出现重复参保和参合现象。按政策规定农村户籍中小学生应参加“新农合”而不应参加医保，重复参保参合既增加了农民负担又增加了中央、省级和县级财政对城镇居民医保基金的补助支出。
双重参保形成的因素：一是城镇居民医保政策将全县中小学生列作参保对象，二是学校强行要求学生参保，学生参保费用比参合费用低。
三、基金支付——支付基本情况分析——双重报销收入高于住院费用
1.审计思路：针对双重参保现象，审计人员分析，双重参保人员可能存在重复报销的行为。按此思路，审计人员查询并筛选出同一笔住院费用分别在“新农合”基金和城镇居民医保基金中的报销情况。
2.审计步骤：
第一步：双重参保人员分别在城乡两处医保基金中的报销情况
①查询双重参保人员在“新农合”基金的报销情况，生成重保人员在新农合报销数据表。
查询语句：select a.人员名称，a.身份证号，b.入院时间，b.总费用，b.基金支付into重保人在新农合报销from［双重参保人员信息］a inner join［业务新农合支出］b on a.就诊证号=b.就诊证号
查询结果：双重参保人员在“新农合”基金中有8192人次生病住院报销的记录。
②查询双重参保人员在城镇居民医保基金的报销情况，生成重保人员在医保报销数据表。
查询语句：select a.人员名称，a.身份证号，b.住院日期，b.总额，b.支付金额into重保人在医保报销from［双重参保人员信息］a inner join［业务_医保基金支出］b on a.医保就诊证号= b.医保就诊证号
查询结果：双重参保人员在城镇居民医保基金中有876人次生病住院报销的记录。
第二步：双重参保人员同一笔住院费用在两处都有报销记录的数据
查询语句：selecta.人员名称，a.身份证号，a.住院日期，a.总额，a.支付金额，b.入院时间，b.总费用，b.基金支付from［重保人在医保报销］a inner join［重保人在新农合报销］b on a.身份证号=b.身份证号where(a.总额-b.总费用between-1 and 1)and a.住院日期=b.入院时间
查询结果：两处都有报销记录且住院日期一致、金额相等的有335人次。
第三步：同一笔住院费用在城乡两处医保基金报销金额合计数超过总费用的数据信息。
查询语句：select a.人员名称，a.身份证号，a.总额，a.支付金额，b.总费用，b.基金支付，a.支付金额+b.基金支付-a.总额as超额报销from［重保人在医保报销］a inner join［重保人在新农合报销］b on a.身份证号= b.身份证号where a.总额-b.总费用between-1 and 1 and a.住院日期=b.入院时间and（a.支付金额+b.基金支付）＞a.总额
查询结果：找出双重报销金额大于总费用的人员有28人次。
第四步：计算两次报销后超出住院总费用的金额
查询语句：select sum（a.总额）as总额，sum（a.支付金额）as支付金额，sum（b.总费用）as总费用，sum（b.基金支付）as基金支付，sum（a.支付金额）+sum（b.基金支付）-sum（a，总额）as超额报销支出，（sum（a.支付金额）+sum（b.基金支付）-sum（a.总额））/sum（a.总额）as超额报销率from重保人在医保报销a inner join重保人在新农合报销b on a.身份证号=b.身份证号where a.总额-b.总费用between-1 and 1 and a.住院日期=b.入院时间and（a.支付金额+b.基金支付）＞a.总额
四、基金支付——支付基本情况分析——城乡医保基金中潜在的二次报销支出
1.审计思路：
潜在的二次报销支出是指：该县政策允许双重参保人员进行二次报销，如果只在一处（“新农合”基金或医保基金）报销住院费用的参保人将同一笔费用在另一处（医保基金或“新农合”基金）进行二次报销，必然会增加城乡医保基金支出。
2.审计步骤：
第一步：计算双重报销人员（335人次）的住院总费用、报销总金额和综合报销比例
查询语句：select sum（a.总额）as总额，sum（a.支付金额）as支付金额，sum（b.总费用）as总费用，sum（b.基金支付）as基金支付，（sum（a.支付金额）+sum（b.基金支付））/sum（b.总费用）as综合报销比率from［重保人在医保报销］a inner join［重保人在新农合报销］b on a.身份证号=b.身份证号where a.总额-b.总费用between-1 and 1 and a.住院日期=b.入院时间
查询结果：双重报销的综合比率约89.33%。
第二步：计算“新农合”基金中双重参保人员（8192人次）的住院总费用、报销总金额和实际报销比例
查询语句：select sam（总费用）as总费用，sum（基金支付）as基金支付，sam（基金支付）／sum（总费用）as农合报销比率from［双重参保人员信息］a inHerioin［业务_新农合支出］b on a.就诊证号=b.就诊证号
查询结果：“新农合”基金中双重参保人员的实际报销率为47.72%。
第三步：计算医保基金中双重参保人员（876人次）的住院总费用、报销总金额和实际报销比例
查询语句：selectsum（总额）as总额，sam（支付金额）as支付金额，sam（支付金额）／sum（总额）as医保报销比率from［双重参保人员信息］a inner join［业务-医保基金支出］bona.医保就诊证号=b.医保就诊证号
查询结果：城镇居民医保基金中双重参保人员的实际报销率为40.67%。
第四步：测算城乡医保基金潜在的二次报销支出
a.潜在的新农合基金支出。重保人在医保报销的总费用乘以新农合综合报销比率47.72%减去第一步中计算的“新农合”双重报销金额。
b.潜在的医保基金支出。重保人在“新农合”报销的总费用乘以医保综合报销比率40.67%减去第一步中计算的医保双重报销金额。
去年，该县“新农合”基金超支；城镇居民医保基金略有结余，加上潜在的二次报销支出，累计形成较大赤字，将会直接影响到城乡医保基金的安全运行。
五、基金支付——定点医疗机构结算分析
1.审计思路：
合医办对定点医疗机构的监督方法，主要是计算次均费用、核查单病种费用限价。
2.审计步骤：
第一步：查看各种类型疾病的种类。
查询语句：select诊断，count(*)from［业务_新农合支出］group by诊断order by count(*)desc
第二步：从病人个体差异小，病理简单的孕妇正常分娩和支气管炎来分析单病种限价。
查询语句一：select姓名，总费用，家庭地址，就诊医疗机构，诊断from［业务_新农合支出］where诊断like'%正常分娩%'order by总费用desc
查询结果一：正常分娩最低费用不足500元，最高超过3000元，相差6倍，最高费用是1500元限价的2倍。
查询语句二：select t* from［业务_新农合支出］where诊断like'%支气管炎%'order by总费用desc
查询结果二：支气管炎最低费用在200-300元之间，最高费用在5000-6000元之间，相差约有20倍，最高费用是1800元限价的3倍。
六、点评
审计人员从基础参合数据入手，通过延伸调查获取的线索，仔细研究城乡医保政策，在定性分析的基础上将双重参保人员从数据中筛选出来，不仅得出重复参保参合现象既增加了农民负担，增加了中央、省级和县级财政补助支出，还得出潜在的二次报销支出将会危及城乡医保基金运行安全，并及时发出风险预警，为防范和化解风险出谋划策。