广西钦州市第二人民医院肾内科 535000
【摘要】[目的] 为了避免和（或）减少导管相关性并发症的发生，对患者（家属）实施导管居家护理的健康教学。 [方法] 对10例留置导管患者，比较实施多媒体指导居家护理前后患者导管相关性并发症的发生率。将所得结果应用统计学分析，分析两者有无差异性，从而评价效果。 [结果] 10例患者并发症发生下降至0，扩展至50例患者，立项为我科血透室的科研项目，使得以推广。[结论]应用多媒体指导留置透析导管患者的居家护理，使患者（或家属）易掌握，从而改变了患者不良的居家护方式，保障血液透析治疗过程的顺利。
【关键词】多媒体；透析导管；居家护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-182-02
留置中央静脉导管作为血液透析的血管通路在临床上普遍应用，导管在静脉留置中出现的相关性并发症：血栓、流量不佳、感染、患者生活不适等，影响透析过程的顺利完成[1]。而60%的导管相关性感染是患者携带的金黄色葡萄球菌，通过手及感染的皮肤引起[2]。在透析间歇期间，患者带导管回家，由于对导管维护知识掌握不足，不能实施正确的居家护理，增加了导管相关性并发症的发生。导管并发症发生率：居家护理是28%，住院护理是16.4%[3]。可见，为了避免和（或）减少导管相关性并发症的发生，必须对患者（和家属）实施导管居家护理的健康教学。在实施导管居家护理的健康教学中，传统的教学方式已不能满足健康教学的需要,必须运用多媒体技术[4]。2014年04月至2014年12月，我科制订并实施特色服务:应用多媒体指导留置透析导管患者的居家护理.现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料 选择2014年04月至2014年10月在我科血透室行规律性血液透析患者10例，其中男5例，女5例，平均年龄46.9岁。文化程度：高中及以上6例，高中以下4例。置管时间：3个月以内4例，3个月以上6例。
1.2方法
1.2.1将留置透析用静脉导管的相关知识（包括留置前要求、留置导管的类型选择和方法、留置导管后可出现的不良反应、导管的临床护理和正确的居家护理等）制成PTT；将置管患者居家换药方法和步骤、留置长期导管患者的淋浴方法拍成视频。
1.2.2对10例留置导管患者，评估其日常生活习惯，应用多媒体针对性地指导居家护理，反馈其掌握程度并追踪病人的应用效果。比较实施多媒体指导居家护理前后患者导管相关性并发症的发生率。将所得结果应用统计学分析，分析两者有无差异性，从而评价特色服务的效果，然后推广应用。
1.3实施指导
实行责任制分管患者模式，由责任护士对置管患者及家属进行全程、系统的指导。在置管患者每次行血液透析治疗时，反馈患者居家护理的效果。居家护理好的患者，加以表扬，鼓励持之以恒；若没完全掌握者 ，我们医护人员继续指导。
指导内容有：
1.3.1留置导管的基础知识
1.3.1.1 置管的静脉选择 置管的静脉有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。置管于颈内静脉，若患者活动，导管易扭曲变形，影响血流量；置管于股静脉，患者活动易导致导管滑脱和局部出血；目前，我科在患者病情允许情况下都选用锁骨下静脉。
1.3.1.2导管的选择与植入方法
导管目前有两种，一种是不带涤纶套的临时导管，建议使用1~4周[5]，但好些人（特别是农村的、经济条件差的患者）使用几个月；另一种是可用9~38个月[5]的带涤纶套经隧道的长期导管。
留置临时导管，一般由我科医师为患者行局部麻醉后将导管通过引导钢丝置于所选静脉，并缝针固定于皮肤上。若针线断了，就易致导管脱落和穿刺部位出血。留置长期导管（带涤纶套导管），一般须在置管前住院，做一些相关性检查：做心电图、抽血查凝血功能等。预约心内科，送放射介入室由心内科医师在局部麻醉下及X线调整下进行置管。皮下导管长约12-15 厘米，涤纶套距导管皮肤出口约2-3厘米。带涤纶套导管有自然的防感染屏障,并可防止导管移位脱落
1.3.1.3留置导管可能出现的并发症
留置导管后可能会有创口出血、术侧上肢肿胀、栓塞、血流量不足、感染等并发症发生。因留置导管，影响术侧上肢血液循环而导致术侧上肢肿胀。常活动、锻炼术侧上肢，促进血液循环，可能会缓慢地令肿胀减轻或消退。
许璧瑜等[6]总结导管留置期间并发症的发生率：导管相关感染12.38%；血流不足9.52%；导管栓塞3.81%；导管脱落2.22%；穿刺部位渗血1.26%。
导管感染分导管内感染、隧道感染、导管出口感染。导管内感染的典型症状是透析过程中出现寒战、发热，检查血象升高、血培养阳性。在治疗上主要是经非胃肠道途径使用抗生素。全身感染（败血症），主张立即拔管同时使用强力抗生素治疗。导管出口感染主要是因为以气温高未坚持换药、敷料潮湿有关，表现是局部红、僵硬、渗出，可通过局部换药应用抗生素无需拔管。
1.3.2.容易造成导管污染的不良行为 包括：（1）天气热，出汗多或沐浴时淋湿穿刺点敷料，未及时消毒穿刺点，更换敷料或更换敷料不符合消毒要求导致导管感染（2）对贴敷料处感到不适而经常抓、挠、抠、揭而致导管感染或临时导管脱落。（3）毛巾应专人专用，最好能做到专部位使用，以避免交叉感染。
1.3.3.手臂活动的方法及注意事项 置管侧手臂因置管后对血液循环有所影响，部分人手臂会肿胀，因此，宜抬手高于心脏小幅度活动，促进血液回流。注意手臂不要大幅度地、用力地摇摆、甩动。也不能因为手臂的肿胀、疼痛而不进行手臂活动，指导家属托住患者手臂，协助轻微活动。
1.3.4穿脱衣服的方法及注意事项 穿戴衣物不能过紧，最好是穿对襟、宽松的棉质衣服。注意穿衣服时先穿置管侧，脱衣服是先脱非置管侧。穿脱衣服时注意尽量不要牵拉到导管。
1.3.5.洗澡的技巧方法 根据个人情况选择洗澡的方式，如临时导管者应选择穿刺部位周围擦浴；留置长期导管者，可用造口袋保护好穿刺部位和导管，直接淋浴。洗完澡后，拆下造口袋，做好导管消毒工作，继续贴无菌敷料，防止导管感染。观看如何使用造口袋的视频。
1.3.6.消毒换药操作的注意事项 指导家属及时为患者消毒换药，换药时患者戴口罩，操作者戴口罩、帽子，戴手套，在导管下铺垫巾，用无菌棉签沾“茂康碘”消毒液消毒穿刺点及周围8厘米以上的皮肤和整条导管。待消毒液干，可涂“百多邦”药膏于穿刺点，贴上无菌敷料，双腔管用方纱缠绕，再用胶布固定于胸前皮肤。观看居家护理换药步骤视频。
1.3.7.睡眠的注意事项 睡眠时不要侧睡于置管侧，以免引起置管侧血液循环障碍及牵拉导管。
1..3.8.出现导管感染并发症的观察 告知患者及家属，若导管出现感染可能有发冷、发热，有感染处红、肿、痛及特别瘙痒的表现。及时发现感染及时处理。
2结果
表 1 10例患者实施多媒体指导导管居家护理前后并发症发生例数比较 （P＞0.05）
仅对10例患者实施该特色服务，服务范围太小，2014年10月至12月，扩展至50例患者，立项为我科血透室的科研项目，使该特色服务得以推广。
3 讨论
多媒体教学，把图、文、声进行有效组合，使抽象的知识形象化，高难度的动作分解化，枯燥的课堂生动化[4]。应用多媒体指导留置透析导管患者的居家护理，使患者（或家属）易掌握，从而改变了患者不良的居家护理方式。健康教育的专业性及多样化，使健康教育真正实施到位。体现了以“病人为中心”的整体护理服务理念。拓展了优质护理服务的内涵。规范健康教育流程，让护士的工作标准化。进一步提高护士的沟通、表达能力和健康教育的知识面使医、护、患关系更加和谐，提高患者满意度。
患者实施正确的导管居家护理，避免和（或）减少导管相关性并发症的发生，保障血液透析治疗过程的顺利进行，从而降低患者的经济负担，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]叶朝阳.带涤纶套中央静脉留置导管的选择应用与并发症防治[J].中国血液净化，2007，12（7）：365-368.
[2]曹娅丽.血液透析患者导管相关性感染的研究现状[J].中国血液净化，2006,5（11）：786-787.
[3]张晓蓉，徐元英，龚宝珠，等.肿瘤病人PICC置管主要并发症及其相关因素分析[J].全科护理，2009,5（142）：1150-1151.
[4]牛亚莉.多媒体技术在健康教学中的应用研究[J].电化教育研究，2009,8（196）：74-85.
[5]林蓉，熊晓红，文艳秋.血透患者双腔静脉留置导管的护理进展[J].西部医学，2011,4（23):782-783.
[6]许璧瑜，郑勋华，王饶萍.血液透析患者中心静脉留置导管并发症的护理[J].当代护士，2008,5:54-55.
论文作者:林芸,苏毅梅,郭裴燕,潘燕华
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/23
标签：导管论文; 患者论文; 并发症论文; 静脉论文; 相关性论文; 敷料论文; 血液论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第6期论文;