阜宁县陈良中心卫生院 江苏盐城 224400
【摘 要】目的：探讨基层医院开腹胆囊切除术时机选择和手术体会。方法：对我院2011年2月-2-14年12月21例开腹胆囊切除患者的临床资料进行回顾性分析。结果：21例开腹胆囊切除术患者均进行择期手术，并进行详细的术前检查，充分评价与修正治疗，逆行胆囊切除11例，顺行胆囊切除术4例，顺逆结合胆囊切除6例；所有患者术后均安置引流管，12-24h后无异常拔除；切口均Ⅰ期愈合，无切口感染发生，术后7-8 d拆线出院。结论：慢性胆囊炎、胆结石是基层医院常见病种，术前应对患者进行全面评估，认真把握适应症和手术时机，进行规范化操作、积极预防并发症的发生。
【关键词】开腹胆囊切除手术；基层医院；手术时机选择；体会
[Abstract]Objective：To investigate the primary hospital open cholecystectomy timing and surgical experience.Methods：The hospital in February 2011 --2--14 Dec 21 cases of cholecystectomy in patients with clinical data were retrospectively analyzed.Results：21 cases of open cholecystectomy patients underwent elective surgery，and a detailed preoperative examination，full evaluation and correction treatment，11 cases of cholecystectomy retrograde，antegrade cholecystectomy four cases，six cases of combined antegrade and retrograde cholecystectomy；All patients were placed drainage tube，without exception after removal 12-24h；ⅰ incisions were healing，no incision infection，was discharged after 7-8 d stitches.Conclusion：chronic cholecystitis，gallstones are common types of primary hospital，preoperative patients should conduct a comprehensive assessment，seriously grasp the indications and timing of surgery，standardized operation，and actively prevent complications.
[Key words]cholecystectomy surgery；primary hospital；Timing of surgery；experience
近十多年来，随着胆囊外科使用腹腔镜治疗的兴起，对传统的开腹胆囊切除术带来了极大的冲击，但在基层医院开腹胆囊切除术仍然是较经典、最常用的手术方法。因开腹手术视野清晰、操作方便，对术中出现的异常情况能及时、有效的修正[1]。相关文献报道腹腔镜胆囊切除术的术后并发症及胆管损伤率也远高于传统开腹直视手术，直视术的并发症0.31%，腹腔镜的并发症为0.67%，而腹腔镜引起的并发症多半是高频电灼伤，一旦发生很难发现，也很难修复，甚至能造成严重的后果[2]。在手术时机上开腹手术也较腹腔镜手术的宽容度大。现笔者有意对我院21例开腹胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组21例慢性胆囊炎，胆结石患者为我院2011年2月-2014年12月收治，男9例，女12例，年龄在36-67岁之间，平均年龄为（51.4±1.2）岁。伴随疾病主要有：高血压12例，糖尿病6例；影像质料提示：慢性胆囊炎伴胆囊息肉6例，慢性胆囊炎伴胆总管结石5例，慢性萎缩性胆囊炎伴胆囊结石10例。
1.2 手术方法
本组21例开腹胆囊切除术，采用三种方法[2，3]：①逆行胆囊切除术，先从胆囊底部开始游离胆囊，游离至三角区后，再解剖出胆囊动脉和胆囊管，弄清胆囊管与胆总管的关系，最后断扎胆囊管。此法安全，不会损伤胆总管和肝管，只是出血稍多些，若分离前在胆囊浆膜下和三角区注入少量正肾素盐水，出血则明显减少。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②顺逆结合法胆囊切除术，先解剖胆囊三角区，胆囊动脉，胆囊管先预置结扎线一道，不切断二管，然后从胆囊底开始游离胆囊，最后明确胆囊管与胆总管关系后断扎胆囊管和动脉。此法旨在减少出血，同时又希望能尽可能减少结扎胆囊管时所致的胆总管损伤，成角。③顺行胆囊切除，先解剖胆囊三角区，游离胆囊管和胆囊动脉后，予以结扎、切断，再顺行游离胆囊切除之。此法因先处理胆囊管和动脉，故盲目性较大，也易造成胆总管损伤。
2 结果
21例开腹胆囊切除术患者均进行择期手术，并进行详细的术前检查，充分评价与修正治疗，逆行胆囊切除6例，顺行胆囊切除术4例，顺逆结合胆囊切除11例；所有患者术后均安置引流管，12-24h后无异常拔除；切口均Ⅰ期愈合，无切口感染发生，术后7-8 d拆线出院。
3 讨论
尽管腹腔镜手术在二甲以上医院均普遍开展，对开腹胆囊切除术带来极大的冲击，但在基层医院受技术和设备的制约腹腔镜还难以开展，因此，基层医院开腹胆囊切除率仍较大，同时，也由于其手术视野开阔，能给术者一个充分展示的空间，对医护人员和患者来说，安全度较大。开腹胆囊切除术适应证明显较宽。文献报道其适应症包括[4，5]：①胆囊恶性肿瘤或胆囊结石合并胆道系统肿瘤；②胆囊切除术后小胆囊合并结石；③胆囊结石合并胆总管结石；④慢性结石性胆囊炎或单纯性胆囊炎患者坚决要求开腹胆囊切除的；⑤家庭经济贫困无法承受腹腔镜手术者。但是我院目前还是以结石性胆囊炎，慢性胆囊炎伴胆囊息肉的患者为主要对象。
随着基层医院外科硬件设备、技术力量和有效、广谱抗生素的问世等，开腹胆囊切除术的手术时机选择也发生较大的变化，过去一直认为急性胆囊炎需要在积极控制感染的情况下，进行择期手术治疗。而现在行急性期胆囊开腹切除术时机也有所放宽。包括：①急性单纯性胆囊炎；②急性结石性胆囊炎并局限性腹膜炎；③急性结石性胆囊炎并胰腺炎、胆总管结石、胆管炎；④急性结石性胆囊炎并胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎。目前有一种观点是：在急性炎症发作期尽早施行胆囊切除术。其直接的优势是疾病可以很快治愈，其并发症如积脓和穿孔等可以预防，病人可以很快康复出院。早期和晚期的前瞻性研究表明，早期手术并发症少，死亡率低，病人恢复快。根据上述观点，只要病人在急性发作期无明显的手术禁忌证，均可急诊手术。本组也有6例患者急性发作，对此，我们考虑风险大，还是先进行充分的术前修正治疗，待患者的临床表现消失及胆囊床周围相对清晰时，再考虑手术治疗。同时，慢性胆囊炎患者，多数年龄较大，本组平均年龄为（51.4±1.2）岁，多数患者伴随这样那样的基础性疾病，特别是高血压、糖尿病、慢性支气管炎已经成为社区慢病门诊的主要疾病。所以，我们本着安全第一的原则，还是按照相关教材为指导，采取择期手术治疗。
在行急诊手术治疗时，因急性炎症期胆囊三角区充血，水肿甚至化脓，坏疸，粘连，故大多解剖不清楚。若勉强行切除术，无形中增加了胆道损伤的机会，给医生及病人造成难以弥补的损失和不良后果[6]。同时，有许多患者有胆囊三角结构的变异，所以，如在急性期进行手术治疗，无疑又是一道风险。基于胆囊切除的术式方法，我们主要根据进腹后，各患者胆囊解剖结构、胆囊粘连的情况进行评价，采取什么样的术式。传统的以顺行切除为主，顺行式胆囊切除术为自胆囊管开始的胆囊切除术。适用于胆囊炎症不重、胆囊颈及Calot三角无明显炎症水肿、局部解剖清晰者。优点为先处理胆囊动脉，分离和切除胆囊过程中出血少，顺行风险系数较大，本组4例，占总数的19.05%；而逆行胆囊切除术的主要对象为反复急性发作的慢性胆囊炎形成致密的纤维性粘连；萎缩性胆囊炎使Calot三角解剖关系不清；胆囊颈部有巨大结石嵌顿使胆囊管阻塞变形，甚或结石嵌顿在胆囊颈与胆总管之间使胆囊管消失无法辨清胆囊管与胆总管的确切关系等情况时，难以按顺行法先行胆囊动脉、胆囊管的处理，从安全角度出发，避免意外损伤，可采用逆行式胆囊切除，即从胆囊底部开始解剖。顺逆结合的方法是一种折中的方法，是对单纯性顺行和单纯性逆行术中一些弊端进行修正，消除不利的因素，切除时，可先分离胆囊管，予以结扎，暂不要切断；然后自胆囊床分离出胆囊后，未发现副肝管，胆总管清楚后，再切断胆囊管，这是避免胆管损伤的有效方法之一[7]。本组11例采取顺逆结合，占总数的52.38%，在实践中，也得到较好效果。
总之，我们认为慢性胆囊炎、胆结石是基层医院常见病种，术前应对患者进行全面评估，认真把握适应症和手术时机，进行规范化操作、积极预防并发症的发生。
参考文献：
[1]李中华。基层医院开展腹腔镜胆囊切除手术体会[J]，中国社区医师•医学专业，2010，27（12）：1212-122。
[2]张良。胆囊切除术并发症的严重性[J]，医学信息，2010，23（1）：138。
[3]艾其海，韦国祥，周立力，等。基层医院腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析[J]，中国微创外科杂志，2013，13（12）：1153-1154。
[4]李华桥。开腹胆囊切除严重并发症原因分析及防范[J]，临床医药文献电子杂志，2014，1（3）：307。
[5]胡玛尔汗·米德西。比较分析腹腔镜胆囊切除和传统开腹胆囊切除治疗急性胆囊炎的效果[J]，世界最新医学信息文摘，2015，15（17）：24-25。
[6]陆磊，金旭文，陆峰。逆行胆囊切除术在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]，中国微创外科杂志，2014，23（02）：56-57。
[7]付星，程刚。腹腔镜下后三角入路及顺逆结合法胆囊切除术预防胆道损伤的应用探讨[J]，中国医学创新。2015，12（22）：64-66。
论文作者:邓春
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：胆囊论文; 胆囊炎论文; 切除术论文; 手术论文; 患者论文; 总管论文; 结石论文; 《航空军医》2015年12期供稿论文;