糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，是欧美国家终末期肾脏病的最主要原因，也是我国终末期肾脏病患者的第2位原发病，且有逐年上升的趋势[1]。血液透析是终末期糖尿病肾病患者的主要替代治疗方法，但患者5年生存率仅35.71%[2]。糖尿病肾病的透析患者比其他透析患者更容易发生低血糖[3]。糖尿病肾病患者透析低血糖一般指血糖低于3.9mmol/L，伴或不伴低血糖症状。作为影响糖尿病肾病患者生存率和生活质量的重要原因之一，有近20%的患者发生过至少一次的透析低血糖[4]。本文结合近年来相关文献报道，就糖尿病肾病患者透析低血糖发生的相关因素及护理进展进行综述。
透析低血糖发生的相关因素
1.透析液
血液透析在排除患者体内毒素及多余水分的过程中，血液中的小分子物质葡萄糖也可以通过透析膜弥散到透析液中而被带走。透析患者每一血液透析周期中都会有葡萄糖的丢失，使用无糖透析液透析治疗时，每4小时葡萄糖丢失量约（30±9）g[5]。此外，随着透析液中CO2水平的升高，细胞内无氧代谢加强，使葡萄糖的消耗量进一步增加。
2. 肾脏因素
糖尿病肾病患者肾衰竭时，内源性胰岛素在肾脏的灭活减弱，而经过透析后胰岛素受体活性增强，从而使机体对胰岛素的反应增强。同时，外源性性胰岛素降解减少，半衰期延长，并且作为大分子物质的胰岛素无法通过透析膜而被清除，从而胰岛素作用进一步增强。此外，肾衰竭时肾脏对降糖药物的代谢功能受损，从而导致降糖药物在体内蓄积，降糖作用增强而引起低血糖。
3. 药物因素
大环内酯类、β-内酰胺类抗生素与磺脲类降糖药物合用时，可增强其降糖作用而引起血糖[6]。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药可以增加周围组织对胰岛素及口服降糖药物的反应，所以高血压合并糖尿病患者在口服ACEI类降压药时更容易发生低血糖[7]。阿司匹林、β受体阻滞剂等能延长或增强降糖药物的作用[8]。
4. 其他因素
糖尿病肾病患者由于需要长期的饮食控制，营养物质摄取减少，糖原储备不足，因此大多存在不同程度的营养不良，而营养不良的患者更容易发生低血糖。透析期间进食也是患者发生低血糖的高危因素，这与进食诱发胰岛素释放增加，同时透析促使葡萄糖不断流失有关[9]。此外，患者不恰当的饮食习惯、降糖药物不合理使用、恶心、呕吐等也是诱发透析低血糖的重要因素。
透析低血糖的护理措施
1.透析过程中的严密观察。
在透析过程中要密切观察患者的生命体征、精神、神志的变化情况。尽管透析低血糖多发生在透析2小时及透析结束时，但存在部分患者低血糖症状不明显而延误病情[10]。因此，准确、及时的监测血糖变化趋势并提前做好预防措施具有重要意义。动态血糖监测系统（CGMS）可以连续监测血糖的波动情况并进行影响血糖事件分析，可以及时发现透析患者透析过程中的低血糖，弥补常规多点监测血糖的不足[11]。
2. 护理持续质量改进模式的应用
持续质量改进模式（FOUS-PDCA）是美国医院提出的一种质量模型，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进质量[12]。柴剑丽等[13]学者采用FOUS-PDCA模式对糖尿病肾病患者透析低血糖进行管理，实行透析前减停胰岛素、血液透析中提前推注50%葡萄糖注射液，嘱患者适当进食，加强血糖监测及健康宣教等，发现FOUS-PDCA可以明显减少透析血糖的发生率。另外，马群华等[14]学者的研究也发现应用FOUS-PDCA可以明显降低糖尿病肾病患者透析低血糖的发生率。
3. 合理选择透析液
无糖透析液具有防止透析液中细菌生长、预防高脂血症等优点，但无糖透析液的使用是糖尿病肾病患者发生透析低血糖的主要原因之一[15]。目前临床上较多学者报道含糖透析液的使用可降低透析低血糖的发生率，但过高的血糖也可能增加氧化应激，诱发炎症状态[16]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆丁雪梅等[17]学者对含糖透析液对糖尿病肾病患者透析期间血糖影响的Meta分析显示接近于人体生理浓度的5mmol/l或5.5mmol/l含糖透析液既可以增加糖尿病肾病患者透析期间血糖，预防低血糖的发生，还可以避免血糖过高和其导致的副交感神经兴奋。
4. 恰当的药物治疗护理
胰岛素在糖尿病肾病患者血糖控制中占有重要地位，由于患者本身或血液透析对胰岛素代谢的影响，恰当的胰岛素治疗方案对患者透析低血糖的预防具有重要意义。张艳丽等[18]通过护理观察发现，血液透析前暂停胰岛素能显著减少低血糖发生，但血糖波动明显增高；而速效短效胰岛素的使用可减少低血糖发生风险并且血糖波动较小。此外，不同恰当的联合用药也可导致透析低血糖的发生。因此，需根据患者病情及用药情况制定个体化的药物治疗护理方案，以提高护理效果。
综上所述，糖尿病肾病透析低血糖的发生是多因素作用的结果。鉴于透析低血糖对患者的生活质量及生存率有重要影响，因此需医护之间加强沟通，正确使用含糖透析液，合理调整患者药物治疗方案，FOUS-PDCA护理模式的有效运用等，可有效降低透析低血糖的发生，提高患者生活质量并改善预后。
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论文作者:林婷, 屈燕,付有刚
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第14期
论文发表时间:2019/9/24
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