郭斌1 黄强2
【摘 要】 目的 探讨曲安奈德与丝裂霉素在复发性翼状胬肉切除术围手术期的应用效果。方法 回顾性分析35例(42只眼)复发性翼状胬肉，所有病例均先行显微镜下翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。所有病例随机分为两组（观察组及对照组）。观察组: 18例(21只眼)曲安奈德4mg于术毕及术后1月局部结膜下注射。对照组: 17例 (21只眼)，行术中丝裂霉素局部湿敷。结果 术后随访6个月，观察组中1例（4.8%）翼状胬肉复发。对照组4例（19.0%）翼状胬肉复发（ P<0. 05），有显著差异，提示与丝裂霉素相比应用曲安奈德能降低翼状胬肉术后的复发率。结论 与丝裂霉素相比，曲安奈德结膜下注射可以作为复发性翼状胬肉切除术后减少其再次复发的常规应用。
【关键词】 翼状胬肉； 复发； 曲安奈德； 丝裂霉素
【Abstract】 Objective To investigate the triamcinolone acetonide and mitomycin in recurrent pterygium resection of application effect. Methods a retrospective analysis of 35 cases (42 eyes) with recurrent pterygium, all cases were first microscope pterygium excision with autologous limbal stem cell transplantation. And then randomly divided into two groups (observation group and control group). Observation group: 18 cases (21 eyes) received subconjunctival injection of 4mg triamcinolone at the end of surgey and postoperative 1 month.Control group: 17 cases (21 eyes), intraoperative mitomycin local hydropathic compress. Results postoperative follow-up of 6 months, 1 case in the observation group (4.8%), recurrence of pterygium. Control group in 4 cases (19.0%), recurrent pterygium (P < 0. 05), there are significant differences, prompt compared with mitomycin application triamcinolone acetonide can reduce the postoperative recurrence rate of pterygium. Conclusion compared with mitomycin, triamcinolone acetonide subconjunctival injection can be used routinely to reduce recurrent pterygium replace after the resection.
【Key Words】 pterygium； relapse； triamcinolone acetonide； mitomycin
作为眼表常见疾病的，翼状胬肉可影响眼表微环境，对视觉质量产生不利影响。同时其对患者外观也有不利影响，因此采取有效的治疗方式十分必要。随着医疗科技的发展，手术已经成为治疗翼状胬肉的主要手段。临床上治疗方法包括噻替哌、丝裂霉素C[1]等药物局部结膜下注射、X射线 [2]、β射线[3]局部照射等。但上述方法均存在并发青光眼、葡萄膜炎、局部巩膜坏死及全身骨髓抑制等严重副作用。寻找一种安全有效可减少翼状胬肉术后复发的治疗方法，是临床工作中面临的一个课题。笔者通过对比曲安奈德结膜下注射和丝裂霉素局部湿敷，在复发性翼状胬肉切除术围手术期的应用效果，以期获得一种安全有效的药物治疗方法。
资料与方法
1．一般资料：
笔者自2012年12月~2015年12月收治的翼状胬肉35例(42眼)，其中男17例(21眼)，女18例(21只眼)。年龄52~89岁，平均68岁。均为鼻侧复发性翼状胬肉，且均距上次手术超过1年。复发的翼状胬肉侵入角膜缘均大于2mm。所有病例随机分为两组，观察组及对照组。
观察组：于显微镜下行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。术毕时及术后1月予以曲安奈德4mg(昆明积大)局部球结膜下注射。
对照组：于显微镜下行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，术中翼状胬肉切除后巩膜创面予以丝裂霉素局部湿敷20秒。
2．手术方法：
常规消毒铺巾后以0.5%聚维酮碘溶液冲洗术眼结膜囊，0.4%奥布卡因术眼角结膜表面麻醉+2%利多卡因0. 2ml行翼状胬肉颈部及体部局部浸润麻醉。眼科手术显微镜（苏州六六视觉）下自翼状胬肉头部切开角膜上皮，沿角膜前弹力层将胬肉自头部向体部剥离，于巩膜表面将胬肉充分游离。完整剪除翼状胬肉及变性结膜，清除病变区巩膜表面增生纤维血管组织，创面予以烧灼止血。取同眼上方带角膜缘干细胞长条形游离结膜植片，植片大小以恰能覆盖暴露巩膜区域。结膜植片角膜缘侧对应鼻侧翼状胬肉切除后角膜缘放置，以10-0带针尼龙线缝合植片四角，缝合时缝针穿过巩膜浅层，将结膜植片固定于翼状胬肉切除后暴露巩膜区域。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结膜植片供区及翼状胬肉切除后角膜创面不予处理，待其自行愈合。术后两组病人均予以妥布霉素眼液（爱尔康），羧甲基纤维素钠滴眼液（爱力根）点眼。
3．曲安奈德及丝裂霉素的应用：
曲安奈德的应用：观察组病例术毕时予以曲安奈德4mg（0.1ml）鼻侧球结膜下注射。术后1月复诊时再予以曲安奈德4mg（0.1ml）鼻侧球结膜下注射。
丝裂霉素的应用：术中切除胬肉后，立即用丝裂霉素C棉片置于翼状胬肉切除后巩膜创面区约20秒，生理盐水局部冲洗后再行移植带角膜缘干细胞结膜植片。
4．复查
术后1周、1月、3月、6月复诊，行视力、裂隙灯、眼压检查。了解结膜移植片存活情况，明确有无高眼压、葡萄膜炎、巩膜坏死及翼状胬肉复发，
5．疗效评定标准：
治愈标准：手术区角膜创面愈合，结膜植片存活，球结膜平整，无新生血管及纤维变性组织增殖侵达透明角膜。复发标准：鼻侧睑裂区结膜充血，并大量新生血管，结膜及结膜下组织变性增殖，呈翼状侵达透明角膜。
结 果
术后随诊至6个月，观察组：共1(1/21)只眼复发，复发率4.8%。于术后6月复查时见复发；对照组共4（4/21）只眼复发，复发率19.0%。其中3只眼于术后3月复查时见复发，1只眼于术后6月复查时见复发。两组所有病例无角膜上皮修复时间延长，无继发感染，无角巩膜溶解坏死及高眼压。对比两组复发率结果P<0. 05，具有显著性差异，说明与丝裂霉素相比，应用曲安奈德能显著降低复发性翼状胬肉再次手术后的复发率。
讨 论
有关翼状胬肉发病机理的研究很多，医学界普遍认为该病属于一种球结膜慢性增殖性炎症，这种炎症与免疫反应有关，并且多是I型、III型的变态反应[4]。从病理方面分析可以发现，血管纤维组织大量增殖是翼状胬肉最主要的临床表现，因此在整个发病过程中，新生血管扮演着重要作用。当前，有研究指出基质细胞衍化因子（SDF-1）和血管内皮生长因子（VEGF）可能通过促进新生血管形成，因此在翼状胬肉的发生及发展过程中，SDF-1和VEGF可能发挥着很大的作用[5-6]。因此，在研究治疗翼状胬肉的方案是，可以考虑从降低VEGF、SDF-1的释放及表达，以致新生血管的形成这一方面入手[7]。
本文采用的曲安奈德是一种人工合成的糖皮质激素。药理学研究发现，这种药物能够通过抑制细胞免疫，同时能够对巨噬细胞、肥大细胞的移行进行组织，进而起到很强烈的抗炎作用。由于糖皮质激素具有抑制白细胞浸润、减少VEGF、SDF-1的释放及表达的作用，因此曲安奈德药物可通过抑制血管外基质的转换，诱导血管内皮细胞功能改变或死亡，抑制新生血管的形成，从而避免翼状胬肉术后的复发。与此同时，国内外的相关研究也表明，曲安奈德等皮质类固醇激素能确切抑制角结膜新生管，明确降低翼状胬肉术后复发[8-9]。另外，临床实践证明，曲安奈德药物不溶于水，局部吸收缓慢，可持续2-3周，故可间隔较长时间给药，便于临床应用。
以往也有研究对翼状胬肉术后应用曲安奈德的效果进行讨论。冯文[10]在《翼状胬肉显微手术切除后辅用曲安奈德的疗效观察》一文中研究发现，应用曲安奈德的A组术后复发率明显小于应用丝裂霉素的B组，而且A组在术后1年的随访观察中并未出现感染、角巩膜坏死、继发性青光眼等并发症，B组5只眼出现角膜上皮修复迟滞、上皮缺损，2只眼术后3～ 6月并发青光眼。该文的研究结果证实了曲安奈德在预防翼状胬肉术后复发方面的效果要优于丝裂霉素。
同时，本文研究发现：与应用丝裂霉素的对照组相比，观察组的复发率明显较小，两组复发率对比差异具有统计学意义（P<0.05）。结果说明曲安奈德结膜下注射与术中丝裂霉素湿敷相比确能减少翼状胬肉复发，且该方法简便，安全，并发症少，在基层医疗单位可做为减少复发性翼状胬肉手术后再次复发的常规应用。
参考文献
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[9]毛彦琪,朱春霞,刘贵锋等.曲安奈德治疗复发性翼状胬肉临床观察[J].医药前沿,2013,(6):171-172.
[10]冯文.翼状胬肉显微手术切除后辅用曲安奈德的疗效观察。临床眼科杂志 2006， 14（5）: 427-428.
论文作者:郭斌1,黄强2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
标签：结膜论文; 术后论文; 霉素论文; 角膜论文; 巩膜论文; 局部论文; 血管论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;