（吉林省肝胆病医院外二科1 吉林吉林 30000）
【摘要】目的：探讨胆道术后发生胆漏的原因及其预防措施与治疗方法。方法：对10年间2786例胆道术后发生胆漏的27例临床资料作回顾性分析。结果：27例术后发生胆漏的原因分别为肝床毛细胆管或细小副肝管损伤8例、胆总管癌切开探查后胆漏1例、胆囊管或胆囊颈部残端漏7例、T管早期滑脱或拔了管后胆漏10例、T管引流术后护理不当1例。本组保守治疗21例（78%）；再手术治疗6例（22%）。除1例胆管癌晚期自动出院外，其余均痊愈出院。结论：胆漏多发生于胆囊切除术及拔了管后，主晕原因与肝床毛细胆管或细小副肝管损伤、局部炎症和操作不当等有关。胆漏发生后应根据腹膜炎的轻重、胆道有无梗阻以及'腹控引流是否通畅等选择非手术治疗或再手术治疗。
【关键词】胆漏；胆道手术
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）32-0070-01
临床上，在胆道手术后发生胆漏者并非少见。而胆漏可致胆汁性腹膜炎，后者可导致非常严重的后果。文献报道其病死率可达28.6%[1]我院自2006—2016年间共施行各类胆道手术2786例。术后发生胆漏者27例（0.17%）较一般文献报道发病率低。现就术后胆漏发生的原因、预防及处理措施等报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组27例中男16例，女11例。年龄26～67岁。平均46.7岁。因胆囊结石伴急性或慢性胆囊炎行开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy 0C）13例；腹腔镜胆囊切除术(Lapanuoscopic cholecystectomy LC)2例（含腹腔镜下胆囊大部切除1例)；胆总管结石切开取石T管引流11例；胆囊结石合并胆管癌行总胆管切开探查T管引流1例。27例术后发生胆漏的原因分别为：肝床毛细胆管或细小副肝管损伤8例、胆总管癌行胆管切开探査后胆漏1例、胆囊管残端漏7例、术后第15～22天拔了管后胆漏9例、术后第6天T管早期滑脱1例、术后T管护理不当1例。
1.2 方法
（1）非手术治疗：本组非手术治疗21例（78%）。14例行单纯胆囊切除术的病人(小网膜孔均置引流管行负吸引流)，于术后12小时内腹腔引流管引流出胆汁，其中6例(0C 5例、LC行胆囊大部切除1例)伴右上腹局限性腹膜炎体征及不同程度的发热，2例同时伴有巩膜黄染，余8例（0C 7例、LC 1例）无明显临床表现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆14例术后每日引流胆汁20～500ml。在保持原引流管引流通畅外，给予禁食、营养支持、应用有效抗生素、严密观察腹部体征等措施，胆漏量逐渐减少。其中术后2～4d停止者8例，5～7d停止者5例，最长1例持续引流至术后4个月余方完全停止。9例术后15～22d拔T管后有5例立即感右上腹剧痛、呕吐、局部压痛等，随之经原丁管窦道插入1根带侧孔的导尿管并接负压球吸引引流，每日引流胆汁10～60ml，3～5d后即停止。1例胆道T管引流术后第1天发现腹腔引流管引流胆汁200ml，在调低原丁管引流袋的位置后胆漏即刻停止，而T管引流袋内胆汁量相应增加。1例胆管癌术后1周始持续少量漏胆汁，1个月余而逐渐停止，但全身黄疽加重，估计可能系癌肿的生长堵塞了原漏口。
（2）再手术治疗：本组再手术治疗6例（20%）。包括T管早期滑脱1例，术后二周以上拔T管4例。6例均因胆漏致弥漫性腹膜炎而再手术。急诊手术中探查发现胆囊管钛夹闭合不完全1例。胆漏部位发生在窦道腹壁交界处3例。另2例术中发现腹腔内T管行径无明显痿道形成及包裹。分别予以胆囊管双重结扎或重置了管及腹腔引流管，术后第26～38天再次拔管，痊愈出院。
2.结果
非手术治疗的21例中发生膈下感染、右侧胸腔积液1例，肺部感染3例，分别给予抗感染及局部反复穿剌引流及积极对症处理后痊愈。再手术治疗的6例，术后并发肝肾功能不全、切口感染1例，应激性溃疡2例。给于对症治疗，除1例晚期胆总管癌自动出院外，其余均痊愈出院。
3.讨论
3.1 胆漏的发生原因及预防：胆道手术后胆漏发生率为0.51%～2.4%。
分析本组病例发生胆漏的原因：主要有肝床毛细胆管或细小副肝管损伤，术中难以发现；急性炎症时胆囊管水肿质脆致结扎线或钕夹不确切；T管在引出腹壁时缝线固定不牢靠；T管引流袋悬吊位置偏高；或患者年老体弱；拔T管时用力不当等因素所致。
我们体会预防的措施有：(1)在行OC时应尽量保留足够的胆囊浆膜，以便能缝闭胆囊床，对胆囊管应予双重结扎加缝扎。LC术中对胆囊管置钛夹应牢固、确切双个钛夹夹闭。(2)胆管置了管后从腹壁引出时应妥善固定。并注意术前宣教及术后常规护理，连接了管的引流袋应悬吊于床边较低位。拔管时勿用暴力。（3）关腹前在肝门部周围试放1块白纱巾检査，观察是否有胆汁以便发现不明显的胆管损伤。（4）胆囊三角解剖不清楚者，应置腹腔引流，以利观察。（5）靠近胆囊颈部时，分离胆囊浆膜层时，切断结扎，以免损伤迷走胆管及副右肝管。
3.2 胆漏的治疗
（1）对单纯胆囊切除术后发生胆漏者，如无明显腹膜炎表现，右上腹腔己置有引流管者，可行非手术治疗。我们体会：对因肝床毛细胆管或细小副肝管损伤所致的胆漏，一般经3～7d的引流，漏胆量可逐渐减少以至愈合。非手术治疗中需注意①患者取半卧位，以防胆汁积聚于膈下。②给予禁食，加强抗感染。③严密观察腹部体征，并动态B超观察腹腔内积液量，如积液量较多，引流不畅时，也可在B超引导下重新穿刺置管引流。必要时还可经内镜作鼻胆管胆道引流。本组15例单纯胆囊切除后发生胆漏，有14例经非手术治疗痊愈(93%)。
（2）对于T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆漏应区别对待。前者一般在了管周围尚未有明显瘘道形成，胆漏易扩散致腹膜炎与腹腔内感染。此时多需再次手术治疗。后者瘘道虽然形成不完全或不牢固，但腹腔内已有粘连，且胆漏部位大多发生在窦道腹壁交界处。应立即以带有侧孔的导尿管经原痿道插人，必要时造影明确管道位子，接持续负压吸引。经过引流之后，原漏口多会很快闭合。
【参考文献】
[1]郭卫刚，徐根才.腹腔镜胆囊切除引流的探讨[J].肝胆外科杂志，2012，5：371-372.
论文作者:郭晓东
论文发表刊物:《心理医生》2016年32期
论文发表时间:2017/1/20
标签：胆囊论文; 术后论文; 胆管论文; 胆道论文; 胆汁论文; 发生论文; 腹腔论文; 《心理医生》2016年32期论文;