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医疗损害司法鉴定法医鉴定思维探究
刘超群
（吉林常春司法鉴定中心，吉林 长春）
摘要： 近年来医疗纠纷呈增多趋势，客观公正处置纠纷尤为关键，而处置的前提高度依赖于科学公正的鉴定意见。当前我国事实上仍处于鉴定的“双轨制”，即医疗损害司法鉴定与医疗事故技术鉴定并存的局面，但自2010年7月起施行的《侵权责任法》规定医疗损害责任采用“过错责任”原则以来，大量医疗纠纷案件由司法鉴定机构介入鉴定。从2018年10月起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》来看，科学评定是否存在医疗过错、医疗损害后果，以及医疗过错与损害后果是否存在因果关系及其参与度，是解决医疗纠纷的关键环节。本文拟从医疗损害司法鉴定中的法医鉴定思维角度进行探讨，以期为得到客观准确的鉴定结论，并为此类诉讼案件的公正裁判提供参考依据。
关键词： 医疗损害；司法鉴定；法医鉴定思维
0 引言
医疗损害鉴定专业性极强，既需扎实的临床医学知识，又需丰富的鉴定实践经验，同时还需具备相关的法学功底。笔者通过对多年来鉴定实践中遇到的诸多案件进行分析与归纳，探究分析医疗损害司法鉴定中如何判定医疗过错、医疗损害后果，以及因果关系及其参与度（原因力大小）方面的鉴定思维方法如下。
1 判定医疗机构及其医务人员是否存在医疗过错的思维方法
《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款明确了医疗侵权损害赔偿的基本条件，即诊疗过程中存在医疗过错行为，其判定方法如下。
1.1 是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定
据《侵权责任法》第五十八条规定，因医疗机构“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”造成患者有损害的，应推定有过错。换言之，法医在鉴定中须熟悉相关规定是如何要求的，而医疗机构又是如何执行的，若医疗行为明显违反相关规定，则可作为认定存在过错的最直接标准。
2.2.1 化学药剂 化学药剂是控制果蔬采后病害的常见的手段之一，具有经济、杀菌效果好、见效快等特点，因此被广泛应用于果蔬的采后病害的控制。对于杨梅果实采后病害控制的化学药剂的研究有很多，肖艳等[19]采用不同浓度的CaCl2和萘乙酸的混合物处理杨梅果实，发现能够显著提高果实的硬度，减缓软化，并降低采后发病率。水杨酸是一种内源激素，可以降低果蔬采后呼吸作用，延缓组织衰老，并能诱导相关抗病性酶的上升，降低果蔬采后的发病率[20]。
1.2 是否尽到应尽的诊疗义务
《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。诊疗义务即注意义务，在诊疗活动中应给予高度的谨慎和注意，以免造成不应有的危险或损害。法医判定医务人员是否尽到应尽的诊疗义务时，还应当注意考虑合理性、地域性及时间性等方面问题。
1.3 是否尽到“告知义务”并获得患者的“知情同意”
预见义务在于预见发生结果的可能性。判定医疗机构是否存在过错，重点要看诊疗活动中是否制定并实施了必要的防范措施以防止不良后果的发生。如已尽到注意义务但患者仍出现了某种不良后果，则应属现代医学难以防范的，不应认定存在过错。
1.4 是否尽到结果预见义务
据《侵权责任法》第五十五条之规定，鉴定中法医要判定医务人员在诊疗活动中是否尽到了“告知义务”并获得患者的“知情同意”，如未尽到义务且致患者损害的，可认定医疗机构存在过错。
2 判定是否存在医疗损害后果的思维方法
此外，提升产品质量，就影视作品而言，吸收或发掘编导专业人才、专业的摄像师和特效师有助于增强影视产品题材的深度和广度，以及可增加观众感受到产品的视觉丰富性,全面推动产品专业化发展。
2.1 死亡
即死亡完全是由于医疗机构的医疗过错行为造成的，或者死亡主要是由于医疗机构的医疗过错行为造成的。
2.2 残疾或功能障碍
指残疾或功能障碍完全是由于医疗机构的医疗过错行为造成的，或者残疾或功能障碍主要是由于医疗机构的医疗过错行为造成的。
2.3 丧失生存机会或丧失康复机会
另外，受各种因素的影响，课堂的关系常常被打乱。比如，如果我们把教师当作真实的人，他也会发怒、情绪失控，或者因身体或其他原因“不在状态”，这就是“关系”没有很好地建立起来。但暂时没有建立起来的关系也是一种关系，它处在一种关系建立的潜在状态。所以，如果我们把课堂看作整体，就需要把注意力放在“关系”里，而不是放在个体教师或个体学生那里，关注师生在课堂形成一个不断生成、共建的关系整体。
丧失生存机会是指患者死亡的主因是其疾病本身危重，医务人员虽然在某个医疗环节存在过错行为，但不是造成患者死亡的主因，而是因疾病本身危重造成患者丧失了生存机会。
如由于医疗机构的医疗过错行为造成患者原有的病情加重或病程延长等。
医疗损害是指在诊疗护理过程中，医疗过错行为对患者所产生的不利事实。从一般意义上说，医疗损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形[1]。其损害后果常见类型及判定思维如下。
2.4 其他损害后果
丧失康复机会是指残疾或功能障碍的主因是由患者本身病情所决定，而医疗过错行为仅是加重了残疾或功能障碍的程度，致患者丧失了康复机会。
如表3所示，通过将发表文献数量前10的作者统计排名，发现除了排名第一的作者杨剑有6篇文献，排名第二、第三位的作者均有3篇文献外，其他的作者均为2篇文献，表明杨剑、邱坚、陈锐是情报信息机构开展科技创新知识服务研究的主要研究者，对本领域的学术交流与发展发挥了重要作用。
3 判定医疗损害因果关系及其参与度（原因力大小）的思维方法
在判定医疗损害因果关系思维过程中须注意存在多因一果诸因素的影响，如患者疾病或外伤对自身健康的损害，正常医疗行为的损害，医疗过错行为所致的损害，三者常同时存在，相互作用。其常见类型：存在因果关系（直接因果关系、间接因果关系），不存在因果关系。
医疗损害参与度评定，是指当损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因（如自身所患疾病或遭遇外伤的严重程度、对药物有特殊异常反应等）共同因素引起时，对医疗过错行为在损害后果中的原因力大小进行评定。具体类型：完全作用（即损害后果完全由医疗过错行为造成，参考均值100%）、主要作用（即损害后果主要由医疗过错行为造成，参考均值75%）、同等作用（医疗过错行为与其他损害因素共同造成损害后果，且二者作用基本相当，参考均值50%）、次要作用（即损害后果主要由其他损害因素造成，参考均值30%）、轻微作用（即医疗过错行为在损害后果中起轻微作用，参考均值10%）、没有作用（即损害后果完全由其他损害因素造成，参考均值0）。
4 小结
本文从医疗损害司法鉴定中法医在评定医疗过错、损害后果、因果关系及参与度等方面的鉴定思维进行探讨，笔者能力有限，分析问题有一定局限性，请学者指正。
参考文献
[1] 司法部司法鉴定科学技术研究所,上海市法医学重点实验室. 医疗纠纷的鉴定与防范[M].北京:科学出版社,2015:37.
中图分类号： R197
文献标识码： A
DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.66.170
本文引用格式： 刘超群. 医疗损害司法鉴定法医鉴定思维探究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):286.
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