陶红艳 湖北省宜城市人民医院妇产科 441400
[摘要]目的: 分析子宫内膜间质肉瘤（Endometrial stromal sarcomas ESS）的临床治疗特点。方法: 结合一例子宫内膜间质肉瘤患者术后2年发现双肺结节经病理证实为胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床资料进行分析。结论: ESS是一种少见的子宫恶性肿瘤，易局部复发和远处转移，多数复发发生在盆腹腔内，少数可发生于肺部及阴道。手术是目前治疗ESS的主要方法，当怀疑远处转移病变时需排除其他疾病后在考虑选择合适、敏感的化疗方案。
[关键词] 子宫内膜间质肉瘤；胎盘部位滋养细胞肿瘤；临床分析。
子宫内膜间质肉瘤（ESS）是一组临床少见的女性生殖器官恶性肿瘤，占所有妇科恶性肿瘤的0.2%，占子宫肉瘤的6%-20%【1-2】。ESS在未绝经期妇女中较为多发，平均发病年龄在40岁左右。ESS临床表现特异性差，早期诊断困难。特点是局部侵袭性强，容易复发和转移，长期生存率低。我院收治一例子宫内膜间质肉瘤术后2年复查胸部CT提示双肺多发结节，经病理证实为胎盘部位滋养细胞肿瘤。
一、病例资料：
患者 女 43岁 已婚 孕4产2.因“子宫内膜间质肉瘤术后2年，发现双肺结节2月”于2014年3月23日入院。15岁月经初潮，平素月经规律 5/30天，量中，无痛经。既往顺产一次，人流两次；于2000年行双侧输卵管结扎术，2003年行双侧输卵管吻合术，2004年顺产一次。2012年11月23日因“经期延长”在当地医院行筋膜内全子宫切除术+左侧输卵管切除术，术后病检提示子宫癌肉瘤。术后半月转入我院，病理会诊为子宫内膜间质肉瘤。于2012年12月12日在我院行全麻下经腹左侧卵巢切除术+右侧附件切除术+阴道残端部分切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后病检示：双侧卵巢滤泡囊肿伴右侧卵巢黄体囊肿，阴道残端、右输卵管、双侧盆腔淋巴结共50枚及腹主动脉旁淋巴结共3枚镜下未见肿瘤。术后给予TP（紫杉醇+奈达铂）方案共8个疗程化疗。化疗结束后5月余复查胸部CT示双肺多发结节灶，考虑肿瘤复发。患者无明显咳嗽、咳痰、咯血等不适，查妇科肿瘤标志物正常。再次入院给予PAC（奈达铂+吡柔比星+异环磷酰胺）2个疗程化疗。化疗结束后复查胸部CT示双肺多发结节无明显缩小，遂转入胸外科治疗。于2014年3月27日在全麻下行胸腔镜下左下肺切除术+淋巴清扫术；左舌叶结节及右下肺多发结节楔形切除术。术中见右上肺前段结节直径约1.5cm，右下肺两个结节直径分别为1.0cm及0.8cm，三个结节均为紫红色；左下肺肿块直径约3.5cm，紫红色，表面胸膜无凹陷，左舌叶结节直径约2cm，紫红色；肺门纵膈淋巴结肿大，无胸腔积液及肺不张。术后留置胸腔引流管两根。术后病检示：（左肺上叶、左肺下叶、右肺上叶、右肺下叶）转移性恶性肿瘤，结合免疫组化，考虑来源于滋养叶细胞，以胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）可能性大。免疫组化：PCK(+)，EMA(+),HPL(+),CD10(+),HCG(-)，P63(-)，VIM(-)，Ki-67 LI约10-20%。复查颅脑CT未见异常。术后复查胸部CT示子宫癌肉瘤术后改变，左肺下叶切除术后；左胸呈术后改变，左残余肺多发条索影，左侧胸腔积液并包裹性液气胸；右肺上下叶条片影及团片影，内可见钙化;左残余肺胸膜下小结节影，多考虑为感染性病变；双侧胸膜增厚，右中叶近水平裂小结节影，建议复查。给予抗感染、化痰、营养支持对症治疗，患者恢复好。术后半月开始给予EMA-EP方案化疗。现已化疗5个疗程，患者一般情况可，仍在随访中。
二、讨论
子宫内膜间质肉瘤是一种少见的子宫恶性肿瘤，来源于子宫原始间叶细胞，恶性程度高，易局部复发及远处转移，预后不佳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术为主要的治疗方法，手术有助于确定肿瘤侵犯范围、病理分期及分化程度。对于早期低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）主要手术方式为扩大子宫切除术+双附件切除术，对于早期患者是否能保留卵巢及是否需要行淋巴切除存在争议。对于高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）则应行扩大子宫切除术+双侧附件切除术，并行盆腔淋巴结清扫术及腹主动脉旁淋巴结清扫术；对于有子宫外病变者则需行肿瘤细胞减灭术【3】。ESS具有早期血行转移及晚期远处转移的生物学特点，化疗可有效降低ESS的转移率及复发率。临床上常用异环磷酰胺（IFO）、依托泊苷等单药化疗；对HGESS常采用联合化疗方案,如IFO、美司钠与顺铂、紫杉醇常联用可明显改善患者总体生存率；阿霉素联合顺铂治疗ESS亦可取得较好的疗效【4】。放疗只能作为ESS的辅助治疗方法，手术加辅助放疗对于ESS患者术后的局部控制和早期阶段的ESS患者的生存率的提高是有积极意义的；但对于已有转移的晚期ESS患者，辅助放疗的作用就很有限。雌激素与子宫肉瘤的发生关系密切，对于雌激素受体及孕激素受体阳性者，可考虑给予激素治疗。常用的芳香化酶抑制剂（AI）及促性腺激素释放激素（GnRha）已经成功用于预防子宫肉瘤的进展及复发。目前靶向性药物治疗（如舒尼替尼、帕唑帕尼等）作为一种新的治疗途径已逐渐显现出其潜在的广阔治疗前景。ESS的预后较好，I期患者5年、10年生存率分别为98%和89%。但即使是早期患者，也有晚期复发的特点，因此需长期随访。长期临床观察发现，多数复发发生在盆腹腔内，少部分可发生于肺部及阴道【5】。
胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤【1】。临床罕见，占滋养细胞肿瘤的3.1%【6】。据文献报到PSTT 61%继发于足月产，12%继发于葡萄胎，9%继发于自然流产；8%继发于人工流产；3%继发于异位妊娠、早产和流产；不明原因占7%【7】。PSTT临床表现多为良性，但亦具有恶性潜能，大多数预后良好，无转移，但约15%-20%发生转移，并且预后不良。PSTT治疗以手术为主，手术范围为全子宫+双附件切除术。PSTT对化疗不甚敏感，仅作为手术后有高危因素的辅助治疗，且应选择联合化疗。首选化疗方案为EMA-CO方案，常用方案有MAC、PVB、BEP等；对耐药或复发病例建议采用EMA-EP方案，未曾用过铂类的复发患者加用铂类药物有一定作用。对局部复发病灶可考虑放疗，可望获得缓解。
本例患者PSTT继发于ESS子宫切除术之后，非常少见。是因为初次手术标本取材的漏检导致临床诊断的漏诊还是首发子宫外的PSTT就无法确定了。该病例属于ESS I期，手术范围足够，且术后给予8个疗程化疗，术后2年胸部CT发现双肺结节，首先考虑肿瘤复发问题，但当化疗效果欠佳时，则应行肺部局部病灶切除再送病理检查以明确诊断，再选择合适、敏感的化疗方案。
[参考文献]
【1】Diesing D，Cordes T，Finas D，et al.Endometrial stromal sarcomas:a retrospective analysis of 11 patiens .Anticancer Res，2006,26:655-661.
【2】Gadducci A，Sartori E，Landoni F，et al. Endometrial stromal sarcomas: analysis of treatment failures and survival.Gynecol oncol，1996,63:247-253.
【3】李桂兰.子宫肉瘤治疗新进展【J】.国际妇产科学杂志，2013,40（3）:262-264.
【4】姚德生，李力.子宫肉瘤的化学治疗【J】.实用肿瘤杂志，2008,23（5）:401-404.
【5】糜若然.子宫肉瘤诊治及预后的相关因素【J】.国际妇产科学杂志，2011,38（4）:289-292.
【6】Deng s,Yang xy.Diagnosis and therapeutics of placental site trophoblastic tumor [J].zhong guo yi xue ke xue yuan xue bao,2002Aug,24(4):418-21.
【7】Moore-Maxwen CA, Robboy SJ.placental site trophoblastic tumor arising from antecedent molar pregnancy [J].Gynecol Oncol,2004 Feb,92(2):708-12.
论文作者:陶红艳
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/13
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