上海长征医院健康管理科 200003
摘要：肿瘤破坏椎骨可造成椎骨缺损、病理性骨折、脊髓压迫甚至截瘫。由于前路或前后路联合手术需开胸、开腹，手术创伤大，出血多，并发症较多。而后路一期肿瘤切除椎板减压内固定术则手术切口小、手术时间短、恢复快，增强了患者的自信和提高了生存质量。本文目的探讨后路肿瘤病灶清除联合残存病椎体内骨水泥注射及内固定术治疗累及附件胸腰椎转移性肿瘤患者围术期的护理方法。
关键词：胸腰椎肿瘤；后路切除；围术期护理；
随着恶性肿瘤患者生存率的提高，胸腰椎转移瘤的发生率有所上升。胸腰椎转移瘤患者的临床表现主要为腰背部疼痛及神经功能损害等，严重影响患者的生活质量。
一、资料与方法
1.临床资料。本组13 例，男9例，女4 例，年龄22 ～ 68岁，平均52.3岁。其中肾癌转移2例，前列腺癌转移1例，肺癌转移2例，甲状腺癌转移3例，胃肠道来源2例，来源不明者3例。脊柱病变部位：胸椎8 例，腰椎5例，累及1个节段10例，2个节段3例。患者主要表现为胸腰背部疼痛及受累及节段以下不同程度的神经功能受损，日常生活活动（ADL）明显受限。
2.方法。本组均接受病变节段的脊柱正、侧位X光片、脊椎MRI及ECT检查。所有病例检查结果均示转移病灶侵犯一侧或双侧椎弓根、椎板，部分累及椎体后部。肿瘤组织生长进入椎管造成占位，致病变节段的脊髓受压。气管插管全麻后，根据术前病变节段的定位，以病椎节段为中心做后正中切口，于后方软组织中认真辩认肿瘤组织，从肿瘤周围正常组织向两侧分离，至两侧横突，充分暴露手术视野。从正常椎板侧做椎板切除，进入椎管后钝性分离肿瘤组织，尽量清除椎管及附件肿瘤病灶，必要时摘除病椎患侧椎弓根，同时在C臂X线监视下行残存椎体骨水泥注射或填充。
二、结果
1.评定标准。一是ADL评定：按Barthel指数评分标准[分良（﹥ 60分）、中（41 ～ 60分）、差（<41 分）三个等次。二是疼痛判断标准：根据疼痛程度分4级，0级：无痛；Ⅰ 级：有疼痛，但可忍受，需服用镇痛药，睡眠基本不受干扰；Ⅱ 级：疼痛明显，需服用镇痛药，睡眠受干扰；Ⅲ 级：疼痛剧烈，难以忍受，需要用强力镇痛药，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。
2.结果。本组患者均未发生护理并发症，随访10 ～ 18 个月，通过X线、CT或MRI观察，证实内固定牢固。ADL能力按Barthel指数评分，术后良7例，中4例，差2例。术后疼痛分级0级5例，I级6例，II级2例。（下表1）
三、围术期护理
1.术前护理
（1）疼痛的护理。胸腰椎转移瘤患者常出现难以忍受的胸背部疼痛，严重影响患者的休息、饮食、睡眠等。患者入院后，责任护士完成对患者疼痛情况的首次评估，与医师沟通，共同制定疼痛治疗护理方案，同时对患者及家属进行疼痛知识宣教，鼓励患者表达疼痛，观察患者疼痛改善情况及有无药物不良反应，将疼痛评估与宣教贯穿于患者整个住院过程，从而有效缓解或消除患者疼痛不适，减轻患者的痛苦。
（2）健康宣教及心理护理。术前指导并教会患者进行直腿抬高、膝关节屈伸及踝泵运动练习，为患者术后进行康复锻炼做好准备；同时向患者讲解疾病相关知识及各项检查、化验的必要性和注意事项，指导患者合理进食，尤其伴有糖尿病和/或恶液质的患者，保证患者有充足的营养摄入。在与患者接触、沟通的过程中注重换位思考，及时发现患者的心理问题，给予心理疏导，使患者能够树立战胜疾病的信心，以积极乐观的心态迎接手术。
（3）体位护理。患者卧硬板床，根据骨转移的部位给予合适的支具保护，变换体位时需护士或家属协助，注意保持头、颈、胸、腰椎处于同一直线，并仔细评估患者皮肤情况，做好预防压疮的护理。本组患者无压疮发生；根据患者手术体位需要进行俯卧位体位练习，指导患者循序渐进，一般从5min 开始，逐渐增加到30min 以上，3～4 次/d，术前测定患者俯卧位所能坚持的时间，为医师评估患者的手术的耐受性提供依据。
2.术后护理。一是病情观察。由于手术剥离创面广，出血量大，易发生血容量不足，因此术后要严密监测生命体征变化，床边心电监护6～12 h，每15～30 min监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度1次，平稳后改每小时监测1 次。注意创面有无渗血及切口引流液性质和量的变化，发现异常及时报告医生。床边备吸痰用物，确保呼吸道通畅。本组有2 例术后出现休克早期征象，经及时发现予加快输液速度、扩容、输血后好转。二是引流管护理。注意保持引流管固定、通畅，不可扭曲，接负压引流瓶者要维持其负压。术后第1日引流量可达300～ 400 ml，第2日约100 ml，一般引流时间为24 ～ 72 h，引流量﹤ 50 ml/d时可考虑拔管。三是肺部并发症预防。患者由于全麻气管插管的刺激，使呼吸道分泌物明显增加，加上切口疼痛，患者不敢咳嗽、咳痰，易并发肺部感染。护理措施：术后3～ 5 d每日雾化吸入2次，以稀释痰液，促进排痰；指导患者每2 h进行深呼吸10 ～ 15次、有效咳嗽1 ～ 2次，咳嗽时协助轻压伤口，尽量减轻伤口疼痛。四是疼痛护理。为提高患者服药的依从性，使疼痛得到有效缓解，向患者及家属讲清使用镇痛药应有规律，即根据疼痛程度和个体化用药，定时定量口服，并非按需给药。同时说明可能出现的副作用，教会患者减轻药物副作用的方法。
3.功能训练。转移性脊柱肿瘤的治疗目的除缓解疼痛外，重点是如何提高患者ADL能力，提高生活质量，因此截瘫患者功能训练就成了护理的核心问题。一是下肢肌力训练：对于下肢肌力0 ～ 2级患者以被动功能锻炼为主，肌力3级以上患者以主动功能锻炼为主。二是膀胱功能训练。输液患者每2 h开放导尿管1次，非输液者日间视饮水量多少，每2～ 4 h开放导尿管1次。睡眠时每3 ～ 4 h开放导尿管1次或持续开放导尿管。每次更换导尿管，拔管后3 ～ 4 h指导患者试行排尿或用手压下腹部。
4.出院指导。因患者肿瘤已累及椎体附件，手术难以彻底清除肿瘤病灶，为防止术后肿瘤复发，对局部可能残留的微小病灶必须辅以后续综合治疗。术后3 ～ 4 周可根据肿瘤的组织学类型、对治疗的敏感性进行局部放疗或化疗。定期拍片复查，以了解肿瘤有无局部复发和内固定是否松脱等情况。
经后路全椎体切除术（Tomita 手术）治疗脊柱肿瘤是骨科难度较大的手术。手术时间长，创伤大，出血多，护理工作与传统脊柱手术差别较大。围手术期医护需要共同配合，加强术前术后护理，可有效减少各种并发症发生，有利于患者早日康复，提高术后生活质量。
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论文作者:邓彩云
论文发表刊物:《健康世界》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/21
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