王利利 李小妹 宋晓翠 王春梅通讯作者
邢台市第一医院 邢台医学高等专科学校第一附属医院 河北 邢台 ０５４０００
【摘要】 目的 评价产前超声诊断胎盘植入价值,分析影响因素,总结经验.方法 ２０１１年２月~２０１５年５月,医院发现７２例胎盘植入,将产前超声检出纳入正确组,未检出纳入错误组,进行因素分析.结果 检出率３４．７２％(２５/７２);子宫内膜损伤、前置胎盘、超声质量差、医师工龄＜１０年、产前超声检查次数＜５ 次成为独立危险因素.结论 胎盘植入的产前超声诊断技术基本成熟,产前诊断的关键在于重视胎盘植入,努力获取高质量的声像、加强随访,关注子宫内膜损伤病史、前置胎盘产妇. 【关键词】 胎盘植入;产前超声诊断;影响因素【中图分类号】R７１４．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２８２－
０２胎盘植入(Placentaaccreta)是指蜕膜基底层发育不良所致的胎盘绒毛异常附着的一类不正常妊娠病理表现,是一种严重的产科急症[１].国内调查显示胎盘植入发病率约为１/２５００－~１/７０００,国外约为１/５４０－１/９３０００,近年来,因瘢痕子宫妊娠、不良孕产史孕产妇的增多,胎盘植入发病率呈上升趋势[２].胎盘植入危害极大,是产后出血、子宫切除、死胎高危风险因素,若处置不当还常继发感染、瘘管形成、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭等严重并发症, 病死率约为７％,已成为妊娠女性死亡的主要病因之一[２].胎盘植入的具体发病机制尚未完全阐明,在产前可无明显症状表现,一项回顾性分析显示产前诊断检出率不足５％[３].产前准确诊断胎盘植入,进而采取临床干预治疗,可改善母儿预后,降低子宫切除风险.胎盘植入诊断主要依靠影像学检查,常用超声、MRI,一项Meta分析显示,两者诊断胎盘植入效用并无显著性差异[４].超声具有使用快捷、操作简单、无创、廉价、重复性好、普及率高等优点,是筛查诊断胎盘植入的理想技术.但需注意的是,当前产前超声普及率较高,但胎盘植入产前检出率仍较低,深入分析产前超声诊断胎盘植入检出影响因素对于提高产前超声诊断检出率具有重要意义.本次研究试以２０１１年２月~２０１５年５ 月,医院发现的７２例胎盘植入产妇作为研究对象,分析影响因素,总结诊断经验.
１ 资料及方法１．１ 一般资料 本组７２例产妇,年龄２２~３６岁、平均(２７±４)岁.最后１次进行胎盘植入细致产前超声检查时间２５~３５周、平均(２８±２)周.所有产妇均为单胎妊娠.纳入标准:①均进行产前超声检查,并怀疑可能存在胎盘植入、胎儿异常;②均经产后、病理或MRI确诊;③产妇知情同意.
１．２ 方法１．２．１ 超声检查 仪器选用VE８三维彩色多普勒超声诊断仪,由VOCAL、４Dview等辅助软件.检查时,孕妇平卧或侧位,头频率３．５~５．０MHz,探头涂抹耦合剂,先行常规超声检查,仪器检测头部、四肢、胸部等,鉴别明显的先天性畸形,对于有高危胎盘植入风险者(瘢痕子宫、前置胎盘),切换应用观察胎盘后间隙区域、胎盘边缘与宫颈内口关系,换彩色显像模式检查胎盘内血流情况,以取样框确定感兴趣区域,换三维模式,进行三维立体重建,从不同切面、角度对植入部位血管进行动态或静态三维显像,了解可疑植入部位与周围血供立体结构,适度充盈膀胱,确定子宫膀胱浆膜被侵袭情况.
表１ 超声产前诊断胎盘植入效用单因素分析
１．２．２ 调查研究 据胎盘植入是否在产前检出,将产妇分为正确组、错误组. 调查相关资料,包括危险因素如前置胎盘、剖宫产史、不良孕产史,超声声像特征,如漩涡形成、胎盘后间隙消失等,评价超声质量.统计医师工龄、会诊情况.
１．３ 判断标准１．３．１ 胎盘植入诊断“金标准” (１)产后胎盘不能自行剥离,徒手剥离见胎盘局部或全部与子宫壁粘连,胎盘面粗糙、不完整,病理检查底蜕膜缺失;(２)子宫全切或次切除时,见绒毛侵入肌层;(３)子宫全切或次切,发现绒毛侵入浆膜层甚至周围组织器官[１].１．３．２ 超声质量评价 (１)质量优:图像显示清晰,胎盘结构、周围结构层次清晰可见,甚至可见胎盘内部细微结构;(２)一般:胎盘结构、周围结构层次可见, 内部结构依稀可见,内部细微结构不可见;(３)差:无法分辨胎盘结构.周围结构层次,显像模糊. １．４ 统计学处理 WPS收集录入数据资料,计数资料以数(n)或率(％)表示, 比较采用Fisher确切概率法检验,以P＜０．０５表示检验水平.
２ 结果２．１ 单因素分析 ７２例患者产前超声检出２５例,单因素分析显示正确组、错误组子宫内膜损伤病史、前置胎盘、瘢痕子宫、漩涡形成、胎盘后间隙消失、局部子宫肌层菲薄、超声质量优、医师工龄≥１０年、孕龄≥２７＋周、会诊、产前超声检查次数≥５比重差异具有统计学意义(P＜０．０５)(见表１). ２．２ 多因素logistic回归性分析 将以上因素作为自变量,将是否产前检出作为因变量,是赋值为１,否赋值为２,进行多因素logistic回归性分析,结果显示子宫内膜损伤[OR＝２．５３,９５％CI(１．７４~５．３６)]、前置胎盘[OR＝３０．４２,９５％CI (１．２７~３７．７５)]、超声质量差[OR＝３．７４,９５％CI(１．５６~４．７６)]、医师工龄＜１０ 年[OR＝１５．９７,９５％CI(１．８７~２５．６４)]、产前超声检查次数＜５次[OR＝１．２６,９５％CI(１．２８~４．６４)]成为独立危险因素,差异具有统计学意义(P＜０．０５).
３ 讨论本组患者确诊率为３４．７２％,略高于其他学者研究[１,３],可能与纳入标准有关,本组患者剔除了临床资料不全、未明确诊断者.典型的胎盘植入产前超声诊断声像特征基本清楚,主要表现为强回声蜕膜界面、低回声子宫肌层、无回声胎盘后血管等,本组表现为漩涡形成３６．１１％、胎盘后间隙消失２９．１７％、局部子宫肌层菲薄１６．６７％,典型超声声像特征较少,这是产前诊断率不足的重要原因. 致超声声像不典型的原因较复杂,可能与生理病理、超声检查质量、医师经验技术水平等会因素有关,本次研究也证实这一点.一般来说,因妇产科工作量较大,医院会进行风险人群筛查,对于凶险型前置胎盘更为重视,对于普通的瘢痕子宫重视程度不够.超声诊断前置胎盘技术路径基本成熟,其主要通过切面扫查,以显示胎盘内绒毛血管立体成像,分辨分支结构,量化异常血管预测侵入膀胱程度,反映病变血管特征,VOCAL技术可定量评价异常新生血管,但需注意的是,并非所有的产科医师都能够准确、熟练的应用这些技术,
且因产妇准备不足等原因可能导致超声质量差也影响产前诊断,而产妇因种种原因未能及时获得随访复查最终导致漏诊. 故,应规范胎盘植入高危产妇产前检出,可从以下几个方面做起:①明确高危指征,包括前置胎盘、瘢痕子宫、有不良孕产史者;②规范检查路径,组好检查前准备,以获取更高质量的图像特征;③合理安排经验丰富、高年资医师完成诊断;④对于有强回声蜕膜界面、低回声子宫肌层、无回声胎盘后血管一项或多项典型特征者,安排会诊,对于无典型特征者,加强随访,必要时联合MRI检查等其他诊断方法.
参考文献[１] 韩新洪,解左平,邱合荣,等．前置胎盘合并胎盘植入的产前彩色多普勒超声诊断价值[J]．中国优生与遗传杂志,２０１１,１９(２):９２－９４． [２] 陈猛,姚强,刘兴会．凶险型前置胎盘的管理策略[J]．中华围产医学杂志,[ ２０１２,１５(４):２４６－２４９． ３] GielchinskyY,RojanskyN,FasouliotisSJ,etal．Placentaaccreta－sumＧmaryof１０years:asurveyof３１０cases[J],Placenta,２００２,２３(２－３):[ ２１０－２１４． ４] 孟新月,解丽梅．Meta分析比较超声和MRI对胎盘植入的诊断价值[J]． 生物医学工程与临床,２０１３,１７(６):５７６－５７８．
论文作者:王利利 李小妹 宋晓翠 王春梅通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
标签：胎盘论文; 超声论文; 产前论文; 子宫论文; 检出论文; 因素论文; 产妇论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;