（南方医科大学顺德医院 广东佛山 528300）
摘要：目的 观察腹横肌平面阻滞复合七氟醚全麻对剖宫产产妇术中血流动力学及胎儿脐静脉血气分析、Apgar评分的影响。方法 选择我院拟行剖宫产的足月妊娠产妇60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，分为腹横肌平面阻滞联合七氟醚全麻组（T组）和椎管内麻醉组（C组）。T组产妇采用双侧腹横肌平面阻滞后，七氟醚吸入诱导插入喉罩；C组产妇采用椎管内麻醉。记录麻醉前（T1）、麻醉后2min（T2）、切皮时（T3）、娩出胎儿后5min（T4）、手术结束（T5）各时点产妇心率（HR）、平均动脉压（MAP）的变化，记录手术时间、麻黄碱用量、低血压等情况及胎儿脐静脉血气分析结果。结果 组内比较，T组术中HR、MAP变化与麻醉前比较无明显差异（P>0.05）；C组产妇麻醉后HR升高，MAP下降，胎儿娩出后MAP升高（P<0.05）；组间比较，T组产妇T2时点HR低于C组，T2、T3时点MAP高于C组（P<0.05）；T组胎儿脐静脉血气分析pH值、氧分压（PO2）高于C组，二氧化碳分压（PCO2）低于C组（P<0.05）。结论 腹横肌平面阻滞复合七氟醚全麻对产妇血流动力学及胎儿影响小，可安全应用于剖宫产。
关键词：腹横肌平面阻滞；七氟醚；剖宫产；血流动力学
The application of transversus abdominis plane block in cesarean section
[Abstract]：Objective To observe the effect of transversus abdominis plane block combined with sevoflurane on hemodynamics and fetal blood gas for cesarean section. Methods 60 full-term pregnant women were selected，and divided into transversus abdominis plane block combined with sevoflurane group（group T）and spinal anesthesia group（group C）. All maternals’ ASA were Ⅰ～Ⅱ. Maternal in group T received bilateral transversus abdominis plane block，then induced with sevoflurane and inserted laryngeal mask airway. Maternal in group C received spinal anesthesia. Mean blood pressure（MAP），heart rate（HR）were recorded at before anesthesia（T1），2 mins after anesthesia（T2），skin incision（T3），5 mins after delivery（（T4），end of surgery（T5）. Operation time，dosage of ephedrine，hypotension and fetal blood gas result were also recorded. Results there was no significant difference in group T in MAP and HR through the operation（P>0.05）. In group C，HR increased and MAP decreased after spinal anesthesia（P<0.05）. Compare with group C，HR was lower at T2，and MAP was higher at T2，T3 in group T（P<0.05）. pH and PO2 of fetal blood gas analysis in group T were higher than that in group C，yet PCO2 was lower in group T（P<0.05）. Conclusion Transversus abdominis plane block combined with sevoflurane has little effect on maternal hemodynamics and fetal umbilical artery blood gas，it can be used in cesarean section safely.
Key words：Transversus abdominis plane block；sevoflurane；cesarean section；hemodynamics
随着我国二孩政策的开放，高龄产妇，妊娠合并子痫、前置胎盘、胎盘早剥等各种重症产妇显著增加，全麻在剖宫产中的应用率也日趋增高。而选择合适的麻醉药及麻醉方式对于减少产妇及胎儿的并发症极为重要。现阶段产科的全身麻醉都会使用大量的麻醉药物，如镇痛药、镇静药、肌松药等。而本研究使用药物较单一。七氟醚血气分配系数低，诱导、苏醒迅速，麻醉深度易于调整，具有良好的血流动力学稳定性，用于剖宫产对新生儿无明显影响[1.2]。腹横肌平面阻滞（Transversus abdominis plane block TAPB）有较好的镇痛作用，能明显减少静脉镇痛药的用量[3]。目前，TAPB联合七氟醚应用于全麻剖宫产患者的研究比较少见，本研究拟通过研究TAPB复合七氟醚在剖宫产术中的应用，观察其对产妇血流动力学及胎儿的影响，探讨产妇麻醉实施方法，为临床产妇麻醉提供应用依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经本院医学伦理委员会批准，并签署术前知情同意书。选取我院拟行剖宫产的足月妊娠初产妇60例，ASAⅠ～Ⅱ级，分为TAPB联合七氟醚全麻组（T组）和椎管内麻醉组（C组）。两组产妇均排除合并严重心、肺功能疾病；多胎妊娠；对罗哌卡因、阿片类药物过敏；过度肥胖；合并其他影响循环功能的代谢性疾病如（甲亢等）。
1.2 麻醉
所有产妇术前严格禁食10h，禁饮8h，入室后建立外周静脉通路，鼻导管（或面罩）吸氧，Philips多功能监护仪（M4605A，Germany）监测心电图（ECG）、袖带血压（NIBP）及脉搏血氧饱和度（SpO2）。C组产妇取左侧卧位，常规消毒铺巾，L3/4间隙行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔缓慢给予0.5%盐酸罗哌卡因3ml（1%罗哌卡因1.5ml+10%葡萄糖1.5ml），同时行硬膜外置管，控制麻醉平面在T6左右。T组经超声引导下采用平面内技术行双侧TAPB，0.4%罗哌卡因共40ml行双侧的TAPB（每侧20ml）。外科医师消毒的同时开始麻醉诱导，以3℅七氟醚加6L/min氧流量吸入诱导，待产妇睫毛反射消失，Nacrotrend指数（NI）降至50左右时置入合适型号的喉罩，保留产妇自主呼吸，胎儿娩出后静脉注射10μg舒芬太尼，术中根据产妇生命体征调节七氟醚吸入浓度（1.5%～3%）维持至缝合皮肤。若产妇收缩压（SBP）低于90mmHg或下降大于基础值的20%，静脉注射麻黄碱6～12mg；若HR小于50次/min，静脉注射阿托品0.3～0.5mg。
1.3 观察指标
记录产妇入室后（T1）、麻醉后2min（T2）、切皮时（T3）、娩出胎儿后5min（T4）、手术结束（T5）各时点产妇HR、MAP的变化；记录手术时间、胎儿娩出时间、术中低血压及恶心呕吐等情况；记录胎儿脐静脉血气分析结果：pH值、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、碳酸氢根（HCO3-）、葡萄糖（Glu）等。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示（），组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本t检验，两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
两组产妇身高、体重、术中出血量、手术时间等组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；其中C组16例产妇麻醉后血压下降使用了麻黄碱，9例产妇出现恶心呕吐；T组1例产妇术后出现轻度咽痛。见表1。
2.2 术中产妇血流动力学变化
组内比较，T组术中HR、MAP变化与麻醉前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；C组产妇T2时点HR升高，T2、T3时点MAP下降，与T1时点比较差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较，T组产妇T2时点HR低于C组，T2、T3时点MAP高于C组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见图1，图2。
2.3 胎儿脐静脉血气结果比较
T组胎儿血气分析pH值，PO2高于C组，PCO2低于C组（P<0.05）；HCO3-、Glu组间比较无明显差异（P>0.05）。见表2。
表1 两组产妇一般情况比较（）
与T1比较，aP＜0.05，与C组比较，bP＜0.05
3 讨论
椎管内麻醉是目前剖宫产手术最常选用的麻醉方式之一，然而对于术前存在腰背疼痛、凝血功能异常、脊柱畸形等椎管内麻醉禁忌或不宜过度搬动体位的产妇，选择全身麻醉则更为合适，既可消除产妇紧张情绪，又有利于维持产妇血流动力学稳定[4]。喉罩是最为常用的临床通气工具之一，其使用方便、迅速、无需喉镜；避免了气管内粘膜损伤；插入和拔除操作对血流动力学影响较小，可放置胃管引流胃液、降低胃内压，降低返流误吸发生率，术后不良反应少，并且全麻可消除产妇紧张恐惧心理，能保持产妇良好的通气，低血压发生率低。因此喉罩全麻可安全有效地用于剖宫产术中气道管理[5.6]。但应用喉罩存在返流误吸的风险，产妇应严格禁食禁水。本研究观察组通过选择合适型号的喉罩，喉罩套囊充气适中，术中通气良好，仅一例产妇发生术后轻度咽喉痛。
七氟醚作为临床常用的吸入麻醉药，无色透明、带香味且无刺激性，清醒患者易于接受。另外，七氟醚血/气分配系数低，诱导、苏醒迅速，麻醉深度易于调整，具有良好的血流动力学稳定性，国内外多项研究表明术中吸入一定浓度的七氟醚对新生儿无明显影响[7]。但是单纯七氟醚吸入全麻用于剖宫产手术具有使用剂量大、镇痛不全、肌松不够的缺点。TAPB是将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层以阻滞支配腹部皮肤、肌肉及壁腹膜的感觉神经[8]。对于腹部手术如剖宫产、子宫切除术、腹股沟疝手术等，行TAPB有良好的镇痛作用，能明显减少静脉麻醉药的用量[9，10]。在腹横肌间膜注入局麻药后，阻滞平面在T7-L1之间，基本覆盖了剖宫产术的切口范围的神经支配，减弱了因为手术疼痛刺激而引起的应激反应。术中使用超声引导增加了TAPB的准确性和成功率。且术中复合吸入七氟醚进一步加深麻醉深度，减弱术中的牵拉等不适。两种麻醉方式均不抑制交感神经而造成的低血压情况的发生，同时又很好的达到了完成手术的要求。本研究发现椎管内麻醉组由于麻醉后交感神经阻滞、外周血管扩张，部分产妇血压下降，出现恶心呕吐等不适，需静注麻黄碱纠正。而TAPB复合吸入七氟醚行喉罩全麻组产妇未发生明显的血流动力学波动，其血流动力学稳定性优于椎管内麻醉组。
血气分析是评价新生儿缺血缺氧最可靠的指标之一，可反映新生儿体内氧合及酸碱情况，临床中如婴儿pH值≤7.20视为有酸中毒表现[11]。与以往研究[12.13]不同，本研究通过检测新生儿脐静脉血气发现，TAPB喉罩全麻组血气结果优于椎管内麻醉组。其原因可能有：1.全麻能保持产妇良好的通气，增加产妇及胎儿氧供，且胎儿娩出前未使用其他静脉麻醉药；2.产妇仰卧位低血压可影响胎儿血供，而全麻组所有产妇均未发生明显低血压；3.麻黄碱可使胎儿血pH值降低[14.15]。本研究中椎管内麻醉组因血压下降静脉应用了麻黄碱。
此外，产妇吸入麻醉药浓度过高，可能影响子宫收缩，增加术中出血量[16]。然而本研究喉罩全麻组产妇诱导过程使用3%、维持使用1.5%～3%的七氟醚，其出血量与椎管内麻醉组比较无明显差异。且术中应用Nacrotrend监测产妇的麻醉深度，以防术中麻醉过深或过浅，术后随访均未发生术中知晓。而通过超声引导下行TAPB，直视下观察穿刺针走向和局麻药扩散情况，更加准确的将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层，提高了神经阻滞的成功率，同时减少并发症的发生。
综上，TAPB联合七氟醚用于剖宫产全麻手术可维持产妇血流动力学稳定，避免仰卧位综合征的发生，减少术中不良反应的发生率，可安全应用于全麻剖宫产。
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作者单位：南方医科大学顺德医院
△通讯作者：邢祖民
*广东省佛山市医学类科技攻关项目（编号：2016AB003723）
本研究获佛山市十三五重点专科项目资助，项目编号为：FSZDZK135049
论文作者:刘晓磊,张奕文,陈志强,刘永峰,张伟山,张艳静,
论文发表刊物:《航空军医》2019年4期
论文发表时间:2019/6/6
标签：产妇论文; 全麻论文; 胎儿论文; 椎管论文; 动力学论文; 血气论文; 时点论文; 《航空军医》2019年4期论文;