盐城市建湖县人民医院 张宇
【关键词】妊娠糖尿病；危险因素；早期干预
妊娠糖尿病（GDM）是是妊娠期见常见的临床并发症[1]。近年来检出率呈上升趋势[2]。目前为止，妊娠糖尿病的发病机制仍然在研究，但研究表明，妊娠糖尿病和常规糖尿病一样，必须早期干预有效控制，否则将会对孕妇的妊娠过程以致结局产生深远影响。近年来，有相关报道称[3]，妊娠糖尿病不能早期干预危险因素，将会增加母婴并发症的发生率。因此，早期干预妊娠糖尿病的危险因素，明确制定干预措施，加强早期干预的健康宣教，减少妊娠糖尿病的发生已成为当前的研究热点，现综述如下。
1 妊娠糖尿病的定义和临床表现
1.1 妊娠糖尿病的定义妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)，是指在原有糖尿病的基础上出现合并妊娠症，或妊娠过程中首次发现或发生不同程度的葡萄糖不可耐受或糖耐量异常，妊娠前为隐性糖尿病、妊娠后发展为糖尿病的情况。属高危妊娠，对母儿均有较大危害。
1.2 妊娠糖尿病的临床表现 妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。
2 妊娠糖尿病的危险因素及筛查评
2.1 危险因素分析
2.1.1 孕妇年龄 大多数国家采用美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA) 的建议,以25岁作为妊娠糖尿病的切点值,并认为,孕妇年龄在25岁以下,并且无其他高危因素存在时,发生妊娠糖尿病的可能性极小,发病率仅为0.4%~0.8%;而25岁以上,则发病率增至4.3%~5.5%。部分学者采用30岁作为妊娠糖尿病的高危年龄切点值。Ogonowski等在最近的一项研究中发现,28岁才是妊娠糖尿病有价值的切点值。但无论以何年龄值作为妊娠糖尿病的切点值,大多数文献报道支持随着孕妇年龄增大, 妊娠糖尿病的危险度会相对增加。Iqbal等的分析发现,南亚妇女患妊娠糖尿病的高危风险,随年龄增长,发病风险增加[4-5]。
2.1.2体质指数及孕期体重增长 孕妇孕前超重或肥胖是患妊娠糖尿病的高危因素之一,当体质指数(bodymassindex,BMI)超过25时, 妊娠糖尿病的发病风险增加。Callaway等为了解澳大利亚超重及肥胖妇女中妊娠糖尿病的发生率,研究18401例妇女的资料发现,孕前BMI大于24时, 妊娠糖尿病的发生率明显增加[6-7]。
2.1.3 种族因素 不同种族间妊娠糖尿病的发生率差异很大。非裔美国人、拉丁人、亚洲及亚裔美国人被视为妊娠糖尿病的高危种族,而白种人患该病的风险相对较低。Silva等对夏威夷地区的中国人、日本人、菲律宾人、白种人及夏威夷本地妊娠糖尿病患病率的研究表明,虽然夏威夷本地人的肥胖和糖尿病的患病率远远高于其他种族,但妊娠糖尿病患病率在这几组中却较低(3.6%);白种人GDM患病率最低(2.4%);中国人(6.4%)和菲律宾人(6.5%)的患病率明显高于其他种族。Esakoff等回顾性研究了14565例进行妊娠糖尿病筛查的妇女发现,亚洲人发病率最高,且不同种族对诊断实验的灵敏度不同,由此提出,应针对种族特异性制定妊娠糖尿病的诊断标准。其研究结果还显示,即使生活背景相同,不同种族的妊娠糖尿病发生率仍然存在较大差异。这提示, 妊娠糖尿病发生与种族密切相关。华人孕妇妊娠糖尿病的发生率明显高于其他种族,预示存在某些超越营养状况的诱导因素。如何针对我国孕妇特点,寻找合适的妊娠糖尿病筛查及诊断标准,对妊娠糖尿病进行及早干预,已成为目前我国学者研究妊娠糖尿病的重点[8]。
2.1.4 家族史 与妊娠糖尿病发生有关的家族史,包括糖尿病家族史及原发性高血压家族史两部分。多项研究表明,Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病家族史在各种妊娠糖尿病高危因素中影响最大。在比较母系或父系家族史的研究中,多数结论支持母亲患糖尿病,后代更易出现糖耐量异常。妊娠糖尿病主要的发病机制可能既与遗传基因有关,又与孕妇在胚胎时期处于高糖环境,胰岛B细胞增生,存在慢性胰岛素抵抗有关,因此成年后易发生糖代谢异常[9]。
2.1.5 孕产次及既往不良产科史 目前,对孕产次与妊娠糖尿病的关系观点不一。有学者认为,孕妇产次越多, 妊娠糖尿病危险度越高。既往妊娠二三次或大于3次的孕妇与妊娠1次的孕妇相比,发生妊娠糖尿病的危险性逐渐增加。
2.1.6 其他近年来,随着医疗及科研水平的发展,一些新的妊娠糖尿病高危因素也日益受到关注。文献报道,α-地中海贫血、高血红蛋白、孕早期和晚期铁蛋白浓度升高,为妊娠糖尿病的高危因素。
2.2 妊娠糖尿病筛查和评估方法
2.2.1 年龄是导致妊娠糖尿病所有因素中最方便判断,且应用最广的因素,全世界都把它作为妊娠糖尿病的初步筛选因素,但不同国家对高危年龄的界定不同。
2.2.2 尿糖测定：尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。
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2.2.3 空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol／l者，可诊断为糖尿病。
2.2.4 糖筛查试验：妊娠24～28周行妊娠期糖尿病筛查。50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖≥7.8mmol／l为糖筛查阳性，查血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常再行葡萄糖耐量试验。
2.2.5葡萄糖耐量试验：我国多采用75g糖耐量试验。空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol／L，1小时10.3mmol／L，2小时8.6mmol／L，3小时6.7mmol／L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
3 妊娠糖尿病的早期干预
3.1 饮食干预 饮食干预是控制妊娠糖尿病患者血糖水平的一项重要措施之一，护理人员根据患者血糖水平、体质指数、饮食习惯等方面对患者进行相关指导，为患者制定周期性合理的食谱，以高蛋白、、富含纤维素及维生素、低脂肪的食物，严格控制热量的摄入，避免并发症出现的同时保证患者自身及胎儿生长发育的需要。
3.2 运动干预 对患者进行血糖、体温、脉搏、心率、胎心率体、重的详细检查，做出科学、有效的运动指数的评估和测算，选择适合妊娠期的运动方式如散步、太极拳、骑自行车、快走等适当运动方式坚持进行，让患者知晓运动的坚持对提高胰岛素的敏感性具有重要的意义。
3.3 治疗干预 妊娠糖尿病患者一般选择胰岛素治疗，胰岛素分为超短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素。根据妊娠期病情需要选择不同类型的胰岛素进行治疗，护理人员需严格遵守胰岛素的使用规范操作，在患者生产后将使用量逐步减少。
3.4 心理干预 妊娠糖尿病的危险性使患者经常会出现担心、焦虑、紧张、烦躁等不良情绪，反过来，从心理学角度分析，不良情绪的存在会导致机体去甲肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等分泌上升，如此恶性循环，对妊娠期妇女极其不利[10]。因而，护理人员需对妊娠糖尿病的心理状态进行详细的心理评估，与患者及家属共同探讨适合患者的心理护理干预措施。
4 小结
妊娠糖尿病的发生和诸多因素相关，定期对妊娠糖尿病进行血糖筛查和危险因素分析，并对患者各自存在的危险因素进行针对性的护理教育和早期干预，减少妊娠糖尿病的发生，提高患者生活质量。
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论文作者:张宇
论文发表刊物:《健康前沿》2016年3月
论文发表时间:2016/6/14
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